ผศ.นพ.กำธร มาลาธรรม (รามาฯ), ดร.พิริยาภรณ์ จงตระกูล (ศิริราชฯ), ภก.รศ.ดร.วิชัย สันติมาลีวรกุล (ม.ศิลปากร), พญ.เพชรดี โอฬารริกสุภัค (รพ.น่าน)
เวลาพูดถึงเชื้อดื้อยา ทุกคนก็จะนึกถึง Infectious control หรือไม่ก็ RDU แต่ในความเป็นจริงแล้วการจัดการเชื้อดื้อยาต้องอาศัยความร่วมมือในหลายๆ วิชาชีพ เพราะกระบวนการดื้อยาของเชื้อเกี่ยวข้องกับแพทย์ผู้สั่งใช้ สิ่งแวดล้อม และบุคลากรการแพทย์อื่นๆที่สัมผัสเชื้อ ดังนั้น ปัจจัยความสำเร็จในการป้องกันเชื้อดื้อยา ต้องอาศัยการสนับสนุนจากผู้บริหาร ความร่วมมือในหลาย ๆ วิชาชีพ และการตรวจจับ ติดตามสถานการณ์เชื้อดื้อยา
เชื้อที่พบว่าควบคุมการดื้อยามากที่สุดคือ CRE แต่ควบคุมยากไม่ได้หมายความว่าควบคุมไม่ได้ ซึ่งตัวอย่างหนึ่งที่เห็นผลคือ ป้องกันโดยทำ Stewardship, Contact precaution, Standard precaution จาก Hand hygiene พบว่าหากทำอย่างจริงจัง แค่ 60% ก็เริ่มเห็นผล รวมถึงให้ความรู้แก่บุคลากรก็มีความสำคัญ
ส่วนของห้องปฏิบัติการ ที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมเชื้อดื้อยา ประกอบด้วย กระบวนการการเก็บสิ่งส่งตรวจ หลักสำคัญคือ ต้อง Rapid detection ใช้เวลาน้อยกว่า 3 ชม แต่ความเป็นจริง ณ ปัจจุบัน ใช้เวลาประมาณ 3 วันในการรอผล ต้องเป็น test ที่มีความไวสูง มีความจำเพาะสูง แต่ปัญหาที่มีในปัจจุบัน คือ มีปัญหาการทดสอบความไวของเชื้อดื้อยาซึ่งไม่สามารถเข้าถึงได้ในทุกโรงพยาบาล การรายงานผลที่มีคุณภาพที่ดี มีการส่งต่อข้อมูล การรายงานผล เชื้อดื้อยา ด้วยช่องทางที่มีประสิทธิภาพ (effective communication) และสุดท้าย คือ การใช้ข้อมูลที่มีให้เป็นประโยชน์ การนำข้อมูลมาสร้างเป็น antibiogram ที่มีคุณภาพ นำไปใช้ให้ตรงกับปัญหาแต่ละหอผู้ป่วย (unit specific) หรือการพัฒนาผ่าน mobile application เป็น Thailand antibiogram เพื่อความรวดเร็วในการเข้าถึง
เป้าประสงค์ของประเทศไทย 2560-2564 กำหนดให้ จำนวนผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาลดลง 50% และปริมาณการใช้ antibiotic ต้องลด 20% ทั้งนี้การป้องกันการดื้อยาไม่ใช่แค่เพียงการลดปริมาณการใช้ antibiotic ตราบใดที่ยังมีโรคติดเชื้อ ยารักษาก็ยังคงต้องใช้ แต่จะใช้อย่างไรให้เหมาะสม โดยอาศัยหลายกลยุทธ์ร่วมกัน หนี่งในนั้นได้แก่ Antimicrobial Stewardship Program ซึ่งเป็นระบบสนับสนุนการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล โดยมีหลายมาตรการมาช่วยกัน เช่น การประเมินการใช้ยา การจำกัดตำรับยา การกำหนดผู้มีอำนาจในการอนุมัติสั่งใช้ยา สร้าง guideline ของโรงพยาบาล เพราะแต่ละที่ปัญหาการดื้อยาไม่เหมือนกัน การกำหนด Dose ยาใหม่ จากข้อมูลความไวของเชื้อที่เป็นปัจจุบัน การเปลี่ยนจากยา IV to PO การใช้ Stratify antibiogram เพราะการเลือกใช้ยาในแต่ละ ward ไม่เหมือนกัน
ประสบการณ์จากโรงพยาบาลน่าน จากกรณี CRE
โรงพยาบาลน่านพบการระบาดของเชื้อ CRE ในปี 2560 พบการระบาดใน 7 หอผู้ป่วยภายในระยะเวลา 1 เดือน มีการใช้มาตรการควบคุมการระบาด เริ่มจากทีมแพทย์จึงตัดสินใจแก้ไขปัญหาด้วยการแยกคนติดเชื้อ ใช้มาตรการควบคุมการสัมผัสเชื้อผู้ป่วยแก่บุคลากร ทุกภาคส่วนของโรงพยาบาล โรงพยาบาลอำเภอ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและญาติของผู้ป่วยสร้างการรับรู้เพื่อควบคุมการระบาดทั้งตอนที่ผู้ป่วยพักรักษาตัวในโรงพยาบาล หลังจากกลับพักรักษาตัวที่บ้าน เพื่อโดยมีเป้าหมายคงมาตรฐานการรักษาของโรงพยาบาล ลดการกระจายเชื้อ และจัด clean โซนสำหรับให้บริการตามปกติ ลดการเข้าถึงผู้ป่วยที่สัมผัสและมีการติดเชื้อโดยการอนุญาตให้เฉพาะแพทย์ staff เท่านั้นที่เข้าไปตรวจทำการรักษา จำกัดเจ้าหน้าที่ที่สัมผัสผู้ป่วย ลดการทำหัตถการ ลดการย้ายผู้ป่วยออกจากหอผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น และการใช้ยา antibiotic ที่ไม่จำเป็น เมื่อผู้ป่วยกลับบ้านมีการจัดทำแผนการเยี่ยมบ้าน ติดตามดูแลในกลุ่มผู้ป่วย palliative care พูดคุยแนะนำให้ญาติทำการดูแลที่บ้าน เพื่อลดการกลับมารักษาตัวในโรงพยาบาล ในกรณีต้องกลับมารักษาตัวในโรงพยาบาลสร้างช่องทางสำหรับเฉพาะเพื่อลดการสัมผัสกับผู้ป่วยอื่น
การจัดการ CRE –ของโรงพยาบาลน่านประสบความสำเร็จเพราะ “ผู้บริหารให้การสนับสนุนเพราะทรัพยากรที่ต้องใช้ค่อนข้างมาก แต่หากไม่ลงทุน และไม่ใช้ หากเกิดการระบาด การรักษาคนไข้ และการสูญเสียชีวิตคนไข้ไม่คุ้มยิ่งกว่า”
“จากปัญหาที่พบการตั้งรับอย่างเดียวคงไม่ไหว ต้องคิดใหม่ทำใหม่โดยหันมาเริ่มป้องกัน” ซึ่งการป้องกันแบ่งเป็น 3 เรื่อง 1. Active surveillance คือการแยกเคสที่สงสัยเชื้อดื้อยาไว้ก่อน โดยไม่ต้องรอผลแลปออก มีการคัดกรองผู้ป่วยส่งต่อจากโรงพยาบาลใหญ่ที่มีความเสี่ยง, 2 Antibiotics stewardship program มีการควบคุมการใช้ antibiotics 6 รายการคือ Ertapenem, Meropenem, Colistin, Cefoperazone+Sulbactam, Vancomycin, Imipenem มีการทำ prospective audit and feedback เน้นการ step down, remove source of infection ซึ่งจะมีการแจ้งแพทย์ เภสัช ทาง line กลุ่ม Infectious control ว่ามีการใช้ antibiotics ในกลุ่มที่ควบคุม และจะมีการ feedback กลับไป และจะมีการลงไปตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับการแยกออกจากผู้ป่วยปกติหรือไม่อย่างไร มีการแจ้ง antibiogram ของโรงพยาบาลให้แพทย์ผู้สั่งใช้ยาทราบโดยทั่วกัน และ Infectious control ผลจากการใช้มาตรการป้องกัน พบการใช้บาปฏิชีวนะ และ จำนวนผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาลงลงอย่างชัดเจน
“บุคลากรทุกคนเป็นส่วนสำคัญในการป้องกันเชื้อดื้อยา”
“ผู้บริหารเป็นปัจจัยสำคัญที่จะช่วยให้นโยบายดำเนินไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ”
“นโยบายขององค์กรเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้บุคลากรเข้าใจและร่วมมือกันในการดำเนินงาน”
“การ control การใช้ antibiotics ไม่ได้เป็นการ control ใครทั้งสิ้น แต่เป็นการ control เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเชื้อดื้อยา”
