จากผลการศึกษาภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญี โดยราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทยในปี 2558 ในโรงพยาบาล 22 แห่ง ผู้ป่วย 330,000 ราย พบ incident ทั้งหมด 2,206 ครั้ง ซึ่งเป็น drug error 85 ครั้งคิดเป็นอัตรา 3.21 ต่อ 10,000 นอกจากนี้ ยังมีรายงานการให้ยาสลบ แต่ผู้ป่วยยังคงรับรู้ความปวดและได้ยินเสียงรอบตัว จำนวน 9 ราย
ความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดขึ้น มี 18.8% ที่มีผลกระทบถึงตัวผู้ป่วย และ 100% เป็นเหตุการณ์ที่น่าจะป้องกันได้
เมื่อจำแนกความคลาดเคลื่อนทางยาจำนวน 85 รายนี้ พบว่า เกิดจาก
– การให้ยาเกินขนาด 29.4%
– ให้ยาผิดชนิด 22.4%
– ติดฉลากผิด 17.6%
– ไม่บันทึกข้อมูลที่จำเป็น 8.2%
– ให้ยาผิดช่องทาง 5.9%
– อื่นๆ 16.5%
ข้อมูลที่น่าสนใจ คือ กระบวนการที่ช่วยในการดักจับความคลาดเคลื่อนทางยา ซึ่งพบว่า 61% ดักจับได้จากการทวนสอบแผงยา/ ampule ยา ที่ใช้ไปแล้วที่เก็บไว้บนโต๊ะ; 20% จากอาการทางคลินิก; 15% จากการ monitor; 11% จากการทวนสอบเอกสาร; และ 8% จากการที่เจ้าตัวนึกได้เอง
ข้อมูลนี้บ่งว่า สำหรับยาที่มีความเสี่ยงสูง ถ้ามีการกำหนดให้มีการจัดเก็บแผงยา/ ampule ยาที่ใช้ไปแล้วไว้บนโต๊ะ เพื่อนำมาทวนสอบความถูกต้องของการใช้ยา หลังจากใช้ยาไปแล้วในช่วงเวลาไม่นานนัก ร่วมกับการเฝ้าระวังอาการและการติดตาม monitor ก็น่าจะช่วยให้สามารถดักจับความคลาดเคลื่อนทางยาได้มากขึ้น
