Smart RCA จะทำให้เกิด Trust ในระบบ Health care” นพ. อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล
การเรียนรู้จากอุบัติการณ์ ในระบบการจัดการความเสี่ยง สิ่งสำคัญคือการบ่งชี้ (Identified) ความเสี่ยง การทบทวนเวชระเบียนเพื่อพัฒนาความคิด ใช้ Incident report (IR) ในการเฝ้าสังเกต (monitor) หาจุดเปลี่ยนเพื่อวิเคราะห์ให้เห็นรายละเอียดของปัญหา เรียนรู้จากอุบัติการณ์และทีมสหวิชาชีพร่วมกันปรับแก้ไขแนวทางต่างๆให้เหมาะสมเป็นปัจจุบัน สร้างองค์กรแห่งการเรียนรู้และวัฒนธรรมความปลอดภัย ทำให้องค์กรเป็นที่น่าไว้วางใจ
ประโยชน์ของการทบทวนอุบัติการณ์เพื่อการเรียนรู้
- อัตราการเกิดอุบัติการณ์รุนแรงลดลง
- อัตราการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุกเพิ่มขึ้น
- ผลสำรวจวัฒนธรรมความปลอดภัยสูงขึ้น
- อัตราการเกิดการบาดเจ็บ เจ็บป่วยของบุคลากรลดลง
ตัวอย่างกรณีศึกษา ผู้ป่วยชาย อายุ 85 ปี ไม่มีโรคประจำตัว มาถึงโรงพยาบาลเวลา19.30 น. ด้วยอาการอักเสบขาซ้าย บวมแดงตั้งแต่ใต้เข่าถึงหัวแม่เท้า เป็นมา 1 วัน สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิกาย 39.4 องศาเซลเซียส ชีพจร 150 ครั้ง/นาที หายใจ 18 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 100/60 มิลลิเมตรปรอท ปัสสาวะออกน้อย ผลการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด
ค่าฮีมาโตคริต 29 เปอร์เซ็นต์ (ค่าปกติ 36-45 เปอร์เซ็นต์) เม็ดเลือดขาว 42,000 (ค่าปกติ 5,000-9,000) ผลการตรวจ
อัลตร้าซาวนด์เส้นเลือดที่ขาพบว่ามีการอุดตันของเส้นเลือด (Deep vein thrombosis) จึงเริ่มให้ยาวอร์ฟาริน (Warfarin) แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคเนื้อเยื่ออักเสบ (Cellulitis)
- 23.30 น. เข้ารักษาตัวที่แผนกผู้ป่วยใน เริ่มให้ยาปฏิชีวนะ 2 ชนิดฉีดเข้ากระแสเลือด ไม่ได้ให้น้ำเกลือ
- 0.12 น. พยาบาลรายงานแพทย์ว่าความดันโลหิตต่ำและวัด 2 ข้างไม่เท่ากัน ที่แขนขวา 72/37 มิลลิเมตรปรอท แขนซ้าย 75/42 มิลลิเมตรปรอท ไม่เหนื่อย ไม่มีเจ็บหน้าอก ชีพจรเต้นเร็ว 124 -153 ครั้ง/นาที ไม่สม่ำเสมอ ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดเท่ากับ 40 มิลลิกร้มต่อเดซิลิตร อาการผู้ป่วยซึมลงจนเกิดอาการหัวใจหยุดเต้น (Arrest) ต้องทำการกู้ฟื้นคินชีพ (Cardiopulmonary resuscitation) แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคเนื้อเยื่ออักเสบและติดเชื้อในกระแสเลือด (Cellulitis and septicemia)
ทบทวนกระบวนการเพื่อ”ค้นหาจุดเปลี่ยน” คือการวิเคราะห์ว่ามีอะไรที่ใครทำอะไรที่ควรทำหรือไม่ทำอะไรที่ควรทำบ้าง ตัวอย่างเช่น
- การวินิจฉัยโรคตั้งแต่แรกรับ ผู้ป่วยมีอายุ 85 ปี ปวดขาซ้าย บวมแดง 4 องศาเซลเซียส ผู้รักษาให้ความสนใจกับการอาการปวดขาซ้ายที่บวมแดงมากกว่า และวินิจฉัยว่าเป็นโรคเนื้อเยื่ออักเสบ (Cellulitis) จึงไม่ได้เริ่มรักษาตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) ตั้งแต่แรกที่ได้ผลการตรวจวิเคราะห์เลือดที่พบว่าค่าเม็ดเลือดขาวสูงถึง 42,000 (ค่าปกติ 5,000-9,000) ที่จุดคัดกรอง-พยาบาลที่จุดคัดกรองจะเป็นผู้คัดกรองภาวะฉุกเฉินต่างๆ ได้หรือไม่ ตอนที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล สถานการณ์แวดล้อมขณะนั้นเป็นอย่างไรบ้าง แผนกตรวจวิเคราะห์มีกระบวนการรายงานค่าวิกฤตหรือไม่ ถ้ามีแล้วไม่ได้รายงานมีข้อจำกัดอะไรบ้าง
- การพิจารณาว่าโรงพยาบาลมีศักยภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วยเพียงพอหรือไม่ ต้องส่งตัว (refer) ผู้ป่วยไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพมากกว่าหรือไม่ สัญญาณใดที่บอกว่าต้องส่งตัวผู้ป่วย
- การให้น้ำเกลือล่าช้าไป หรือน้อยไปหรือไม่
- มีการประเมินซ้ำเพียงพอหรือไม่ เช่น การติดตามอาการที่แผนกผู้ป่วยใน
เมื่อพบจุดเปลี่ยนที่สำคัญ ให้ทบทวนลึกลงไปว่าจุดเปลี่ยนนั้นเกี่ยวข้องกับหน่วยงานใด เกิดอะไรขึ้นบ้าง รับฟังผู้ป่วยและญาติ มีแนวทางหรือคู่มืออะไรที่เกี่ยวข้องมาใช้ประกอบการรักษา ทบทวนการใช้คู่มือว่ามีช่องโหว่ในการนำมาปฏิบัติหรือไม่ ติดตามลงไปทบทวนที่หน่วยงาน
การวิเคราะห์เพื่อแก้ไขปัญหาจากการทำ Smart RCA
- การออกแบบนวัตกรรม (Human Factor Engineering) เนื่องจากธรรมชาติของมนุษย์มีความอ่อนโยน ความจำ ความคิดสร้างสรรค์ แต่มีข้อจำกัดเรื่องความจำและการรับรู้ ต้องพยายามออกแบบนวัตกรรม นำมาใช้ในการทำงานที่ไม่ต้องพึ่งพาความจำเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความผิดพลาดตั้งแต่แรก ออกแบบระบบงานให้เรียบง่าย ไม่ซ้ำซ้อนยุ่งยาก
ทำให้ง่ายในสิ่งที่ถูกทำให้ยากในสิ่งที่ผิด เช่น การใช้รหัสเพื่อลดความผิดพลาดในการบ่งชี้ตัวบุคคล การสแกนบาร์โค้ด/คิวอาร์โค้ด การสร้างแนวทางดูแลรักษาผู้ป่วย (Clinical practice guideline – CPG), การใช้แบบฟอร์ม การใช้สีมาแยกประเภทให้เห็นความแตกต่างอย่างชัดเจนในสิ่งของที่คล้ายกัน การทำป้ายติดเป็นสัญญลักษณ์ในจุดต่างๆ ให้ Alert ต่อการตัดสินใจ ทำให้การรักษารวดเร็วขึ้น เป็นต้น
- วิเคราะห์อุบัติการณ์ให้ได้ว่าเป็นอุบัติการณ์ระดับใด เช่น เป็นอุบัติการณ์เฉพาะบุคคล เฉพาะกลุ่ม หรืออุบัติการณ์ของทั้งองค์กร ซึ่งจะทำให้เกิดการเรียนรู้และแก้ปัญหาอย่างเหมาะสม
- กรอบแนวคิดในการวิเคราะห์อุบัติการณ์ (Framework of Incident analysis) คือ คาดการณ์ วิเคราะห์ เตรียมพร้อม รับมือ ทดลองทำ แล้วหาข้อสรุปว่าแนวทางที่คิดขึ้นมาใช้ได้ผลหรือไม่
- การทำ Root cause analysis ที่ต้องการการแก้ไขเชิงระบบ ควรจะมีข้อมูลเชิงสถิติ (Evidence base) มาประกอบ เพื่อให้เห็นความถี่และความรุนแรงของปัญหา
- แนวทางดูแลรักษาผู้ป่วย (Clinical practice guideline – CPG) ที่นำมาจากราชวิทยาลัยแพทย์ ต้องปรับให้เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง เนื่องจากแต่ละพื้นที่มีกลุ่มบุคคล และทรัพยากรที่แตกต่างกัน
การค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก
- ให้ลองคาดการณ์ว่ามีความเสี่ยงอะไรบ้างที่มีโอกาสจะเกิดขึ้นได้ หากยังไม่มีการรายงาน ต้องทำการค้นหาความเสี่ยง เช่น การทบทวนเวชระเบียน การทบทวนกระบวนการทำงานเพื่อค้นหาช่องโหว่ (Gap analysis) เป็นต้น
- ความคลาดเคลื่อนที่ดักจับได้ (Potential harm) ถ้าดักจับไม่ได้ จะเกิดอะไรขึ้น ความรุนแรงระดับใด
- การแก้ปัญหาที่รากเหง้า (Root cause analysis – RCA) ให้ดูความรุนแรงและแก่นของปัญหา เลือกทำสิ่งที่แก้ไขได้ และมีผลกระทบมากก่อน)
- Failure Mode Analysis การป้องกันปัญหาเชิงรุกขณะที่ยังไม่เกิดเหตุการณ์ นำอุบัติการณ์ที่เป็นตัวอย่างมาวิเคราะห์หาข้อผิดพลาดและวางแนวทางป้องกัน
“สิ่งที่สำคัญคือความผิดพลั้งที่เกิดขึ้นต้องแก้เชิงระบบหรือที่หน่วยงาน วิเคราะห์ให้ลุ่มลึกถึงปัจจัยเชิงระบบ และออกแบบการแก้ไขโดยใช้ความคิดสร้างสรรค์” นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล
ถอดบทเรียนโดย กาญจนา เสนะเปรม หัวหน้างานพัฒนาระบบบริการพยาบาล โรงพยาบาลราษฎร์บูรณะ
ภาพถ่ายโดย Angela Roma จาก Pexels
