Learning from Mistake & Root Cause Analysis and Action

Learning from Mistake & Root Cause Analysis and Action

“ในการค้นหา Root Cause ต้องไม่ระบุไปที่ตัวบุคคล แต่ให้มองเชิงระบบโดยไม่ไปกระทบตัวบุคคลใดบุคคลหนึ่ง การป้องกันสาเหตุที่เกิดจาก Human Error ทำได้โดยการออกแบบกระบวนการที่ช่วยลดความผิดพลาดจากปัจจัยด้านมนุษย์ หรือใช้วิธีการโค้ชเพื่อป้องกันการฝ่าฝืนหรือละเมิด” นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล

Learning from Mistake & Root Cause Analysis and Action (RCA²) เป็นการเรียนรู้เทคนิคในการทบทวนอุบัติการณ์ และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ด้วยการทำ Root Cause Analysis (RCA) ป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดซ้ำ ด้วยเทคนิคการทำ RCA 5 ขั้นตอน ได้แก่ ขั้น 0 การมอบหมายทีมวิเคราะห์ RCA (RCA facilitator) ขั้น 1 เรียงร้อยเรื่องราว (map story and timeline) ขั้น 2 หาจุดเปลี่ยน (unsafe act) ขั้น 3 รับฟังคนทำงาน ขั้น 4 หาปัจจัยที่เป็น Workplace Factors และ Organization Factors มุ่งเน้นเพื่อเป็น Strong Action ในการแก้ปัญหาที่ยั่งยืน ขั้น 5 ออกแบบระบบด้วยความคิดสร้างสรรค์ โดยเน้นใช้แนวคิด Human Factor Engineering

รูปแบบ Participation Learning ปัญหาที่มักพบในการทำ RCA คือการทำ RCA แล้วไม่เห็นสาเหตุของปัญหาที่แท้จริง การทำ Root Cause Analysis and Action (RCA²) จะช่วยให้สามารถเห็นถึงปัญหาที่แท้จริงและนำไปสู่การปฏิบัติจริงในการแก้ไขปัญหาได้ เป็นการ Transformation จาก RCA ไปสู่ RCA²  

RCA process  การทำ RCA² (Analysis & Action) ประกอบด้วย 5 ขั้นตอน คือ ขั้นเตรียมการ/มอบหมายทีมวิเคราะห์ RCA (RCA facilitator) การเรียงร้อยเรื่องราว (story and timeline) การหาจุดเปลี่ยน (potential change/unsafe act) รับฟังคนทำงาน (listen to voice of staff) สรุปปัจจัยสาเหตุ (causal statement) และออกแบบระบบด้วยความคิดสร้างสรรค์ (creative solution)

ที่มา : https://www.ashp.org/-/media/assets/policy-guidelines/docs/endorsed-documents/endorsed-documents-improving-root-cause-analyses-actions-prevent-harm.ashx

ดาวน์โหลดที่นี่…ฟรี Learning from Mistake & Root Cause Analysis and Action

ถอดบทเรียน รุ่งนภา ศรีดอกไม้

ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ (กง.พัฒนาคุณภาพและมาตรฐาน) โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช

Photo by Daria Nepriakhina on Unsplash

• Facebook
• Twitter
• Line