เมื่อสิบกว่าปีก่อน โรงพยาบาลในประเทศไทยเคยเกิดการระบาดของการติดเชื้อหลังการผ่าตัดต้อกระจก โดยมีจำนวนผู้ป่วยที่ติดเชื้อถึง 14 ราย และประมาณปีพ.ศ. 2559 ก็มีรายงานการระบาดเกิดขึ้นอีกในโรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่ง ส่งผลให้มีผู้ติดเชื้อจำนวน 4 ราย
จากการทำ root cause analysis ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น พบว่าปัจจัยเสี่ยงหลักที่น่าจะเป็นสาเหตุของการระบาด คือ
- กระบวนการทำให้ปราศจากเชื้อสำหรับอุปกรณ์การผ่าตัดอาจทำได้ไม่สมบูรณ์ โดยอุปกรณ์ที่ต้องสงสัยมาก คือ cassette ของเครื่องมือการผ่าตัด เพราะมีการ reuse อุปกรณ์ และการทำปราศจากเชื้อของ cassette ทำได้ไม่ง่ายนัก
- ความไม่สะอาดของห้องผ่าตัด และการจัดแบ่งโซนที่ไม่เคร่งครัด
- การนอนปะปนกันของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อกับผู้ป่วยที่มารับการผ่าตัดต้อกระจก ที่หอผู้ป่วยใน
เหตุที่ cassette เป็นอุปกรณ์ที่ต้องสงสัยมากที่สุด เพราะอุปกรณ์นี้ถูกออกแบบมาให้ใช้แบบ single use แต่ในสถานการณ์จริงของประเทศไทยซึ่งมีงบประมาณด้านสุขภาพที่จำกัด ทำให้โรงพยาบาลส่วนใหญ่ต้องใช้อุปกรณ์นี้ซ้ำ ซึ่งการใช้ซ้ำ เป็นลักษณะใช้ต่อเนื่องกันไปในการผ่าตัดผู้ป่วยหลายรายในวันเดียวกัน ซึ่งความเสี่ยงที่จะติดเชื้อน่าจะต่ำ เพราะน้ำที่ไหลใน cassette เป็น one-way flow น้ำที่ไหลออกจากผู้ป่วยรายก่อนหน้าไม่น่าจะมีโอกาสไหลย้อนมาปนเปื้อนผู้ป่วยรายถัดไป
อย่างไรก็ตาม ในบางโรงพยาบาลมีการนำ cassette ไปล้างแล้วทำให้ปราศจากเชื้อด้วย ethylene oxide (ไม่สามารถทำ sterilization ได้ เพราะ cassette ทำจากพลาสติกซึ่งไม่ทนความร้อนสูง) แล้วก็นำไปใช้ต่อในผู้ป่วยรายถัดๆ ไปในวันหลัง จนการไหลของน้ำเริ่มไม่สะดวก จึงหยุดใช้ ซึ่งขั้นตอนนี้มีโอกาสที่จะไม่ปราศจากเชื้อ เพราการล้างท่อภายใน cassette ซึ่งมีขนาดเล็กทำได้ไม่ง่ายนัก และการที่น้ำเริ่มไหลไม่สะดวกก็หมายความว่าน่าจะมีฝุ่นผงเข้าไปอุดภายในท่อ ซึ่งฝุ่นผงเหล่านี้ก็อาจจะแหล่งของเชื้อโรคต่างๆ ที่ส่งผลให้เกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้
