มาตรฐาน HA นั้นบอก “What, Why และ How well” แต่ไม่ได้บอก “How to”
What :ข้อแนะนำเพื่อสร้าง Maturity ในการปฏิบัติตามมาตรฐาน
Why : ใช้สำหรับวางแผนการพัฒนาในช่วง 1-3 ปีข้างหน้าเป็นประเด็นสำคัญ
How:
- 3C-DALI (PDSA) ในการทำความเข้าใจและกำหนดเป้าหมาย
- จัดทำaction plan สื่อสารและสนับสนุนการพัฒนา
- ติดตามการดำเนินการตามระยะเวลาที่เหมาะสม
ปัจจุบันหลายโรงพยาบาลยังใช้ประโยชน์จากข้อเสนอแนะเพื่อการสำรวจได้ไม่เต็มที่ อีกทั้งไม่ค่อยได้ทำ action plan และติดตาม หากโรงพยาบาลสามารถนำข้อเสนอแนะ (Recommendation) มาใช้ประโยชน์ปรับปรุงหรือพัฒนาได้มากที่สุดก็จะสามารถตอบประเด็นปัญหาที่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลได้ตรงตามมาตรฐานและ ยกระดับการพัฒนาได้จริง
เราสามารถใช้พื้นฐานของวงล้อคุณภาพ 3C-DALI (PDSA) มาเพื่อร้อยเรียงเรื่องราว 9 ขั้นตอนในการทำความเข้าใจข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนาต่อยอด ดังนี้
1) Recommendation -> Standards จุดเริ่มต้นที่ดีด้วยการอ่านข้อเสนอแนะ จับประเด็น แล้วเชื่อมโยงสู่มาตรฐาน ดึงประเด็นสำคัญ อะไรคือกระบวนการ และอะไรคือเป้าหมาย ตัวอย่างเช่น ข้อเสนอแนะ II-1.1 ข. คุณภาพการดูแลผู้ป่วย (Quality of care) ควรมีการกำหนดกลุ่มเป้าหมาย (กลุ่มประชากรทางคลินิกที่สำคัญ) ซึ่งได้จากการวิเคราะห์ เช่น high cost, high risk, high volume ดึงประเด็นของกลุ่มโรคสำคัญจากการทบทวนแล้วนำไปเทียบกับมาตรฐานที่เกี่ยวข้อง (คือคุณภาพการดูแล) เชื่อมโยงการวัดผลนำไปสู่การกำหนดเป้าหมาย (ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่มีคุณค่า – คุณภาพ ปลอดภัย คุ้มค่า เป็นศูนย์กลาง) ทบทวนว่าเราจะสามารถแสดงให้เห็นได้อย่างไร (แกะมาตรฐาน นำไปสู่กระบวนการ เพื่อตอบจุดจี๊ดของโรงพยาบาล)
ข้อระวัง “อย่าอ่านโจทย์ แล้วกระโดดไปแก้เลย”
2) Standards -> Context การนำมาตรฐานไปใช้จำเป็นต้องดูบริบท (โจทย์) ขององค์กร ดังนี้ who-where-when (who -ปัญหาเกิดขึ้นกับผู้ป่วยหรือบุคลากรกลุ่มใดเป็นพิเศษ ต้องวิเคราะห์และระบุกลุ่มเป้าหมายก่อน, where – ปัญหาเกิดขึ้นกับจุดบริการใดเป็นพิเศษหรือไม่, when – ปัญหาเกิดขึ้นในช่วงเวลาใดเป็นพิเศษ) อะไรคือมาตรฐานที่ยังปฏิบัติได้ไม่สมบูรณ์ (gap) การเชื่อมต่อขั้นตอน (process) ไหนที่ขาดหายไป กระบวนการใดที่สะดุดหรือยังไม่สามารถปฏิบัติตามมาตรฐานได้ไม่เต็มที่ และระบุผลของปัญหาเรื่องนี้คืออะไร เมื่อเราสามารถระบุปัญหาสำคัญและสิ่งที่แสดงออกให้เห็นได้ (performance) จะนำไปสู่ How to โดยการออกแบบกระบวนการให้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป เช่น การออกแบบ Telemedicine หรือ Telepharmacy ในช่วงการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด 19 เป็นต้น
3) Context -> Purpose เป็นการกำหนดเป้าหมายการพัฒนาควรกำหนดเป้าหมายที่ต้องการให้เปลี่ยนแปลงที่ต้องการให้เกิดขึ้นให้ชัดเจน เช่น เพิ่มความครอบคลุม เพิ่มประสิทธิภาพ ลดอุบัติการณ์ ในปริมาณ (เท่าไร ในเวลาใด) ให้ชัดเจนและเหมาะสมกับการนำไปใช้ได้ เช่น ตัวชี้วัด VAP ใน 1 เดือน ลดลง 2% เป็นต้น เวลากำหนดตัวชี้วัดเรามักจะบอกว่าตัวเลขต่ำกว่าเท่านั้น แต่ทำมาห้าปีแล้วแต่ไม่ลดลง ก็อาจกำหนดว่าลดลง 5-10% ในระยะเวลาที่เหมาะสมและสามารถขยับการพัฒนาได้ ไม่ควรเขียนกว้างมากจะทำให้วิเคราะห์และติดตามได้ยาก
4) Purpose -> Driver Diagram Driver Diagram ทำให้เห็นภาพรวมของการพัฒนาที่เกิดขึ้นในมุมกว้างมากขึ้น ช่วยตรวจสอบความสมบูรณ์ของสิ่งที่จะทำ ช่วยกำหนดเป้าหมายและตัววัดความก้าวหน้าในการพัฒนาของแต่ละองค์ประกอบ เราต้องพยายามทำเพื่อให้เกิดคุณค่า โดยการออกแบบและนำไปใช้ได้จริง โดยกำหนดเป้าหมายของระบบงานตามมาตรฐานในระดับที่เหมาะสมตาม context วิเคราะห์ปัจจัยขับเคลื่อนและ intervention ที่ทำให้บรรลุเป้าหมาย เลือก change idea อาจใช้กระบวนการคุณภาพเข้ามาช่วยคิดพัฒนา เช่น human factor engineering นำเทคโนโลยีเข้ามาช่วย อาจต้องระดมสมองช่วยกันพัฒนาหลักคิด ลองทำ วัดผลลัพธ์ดูว่าได้ผลหรือไม่ ทำบ่อยๆ แล้วติดตามให้เกิดคุณค่าแล้วนำไปใช้ต่อ
5) Purpose & Driver -> Process Design เป็นการระบุขั้นตอนของการปฏิบัติงานที่ชัดเจนเพื่อเป็นการสื่อสารและติดตาม โดยการระบุกระบวนการสำคัญ (key process) กำหนด process requirement ที่ชัดเจนจากการวิเคราะห์ NEWS กำหนดตัวชี้วัดของกระบวนการ (ถ้าสมควร) ออกแบบกระบวนการ และจัดทำคู่มือปฏิบัติ ตัวอย่าง Process management ของ STEMI เช่น
| Process | Process requirement | Measure | Process Design |
| กระบวนการเข้าถึง STEMI | ความต้องการของผู้รับผลงานความรวดเร็ว ทันเวลา | · Fast track ในรพ. ทุกขั้นตอนบริการ (Pre-hos /in-hos)
· จัดกิจกรรมรณรงค์ เชื่อมต่อและถ่ายทอดสู่อสม. · การจัดระบบแครือข่ายเพื่อให้ถึงบริการได้เร็ว (EMS) · Mapping บ้านที่ช่วยขนส่งตามกลุ่มความเสี่ยง |
Driver diagram สามารถทำได้ทุกเรื่อง ใช้การระดมสมอง การมีส่วนร่วม เกิดความคิดที่หลากหลายและมีคุณค่า ได้มุมมองที่กว้างขึ้นและสามารถแก้ปัญหาได้กว้างขึ้น เราต้องทวนสอบ intervention เดิมๆ ว่ายังสามารถแก้ไขได้หรือไม่ ถ้าผลลัพธ์ไม่เปลี่ยนแปลงก็ควรเปิดมุมมองใหม่ๆ หา Change idea ให้ได้มาช่วยกันคิดพัฒนา
ขั้นตอน Process Design 1) ระบุปัญหาหรือกลุ่มเป้าหมาย 2) ความรู้อะไรที่ยังไม่ได้นำมาใช้ 3) สิ่งที่นำมาช่วย แนวคิดคุณภาพอะไรบ้างที่นำมาช่วยได้ที่เน้นคน/ผู้ใช้เป็นสำคัญ 4) ระบุขั้นตอนการปฏิบัติว่าใคร ทำอะไร อย่างไร ดังนั้น Process design จึงเน้นการวิเคราะห์ ออกแบบกระบวนการ ปรับให้เหมาะสมตามบริบท ทดลองทำและติดตามผล
6) Process Deployment นำกระบวนการไปปฏิบัติ เป็นการย่อยไปสู่การนำไปปฏิบัติ เช่น การจัดทำคู่มือที่เป็นปัจจุบัน การอบรมหน้างาน การตามรอยเข้าไปร่วมเรียนรู้และแก้ปัญหาที่หน้างาน และการทบทวนกระบวนการภายหลังการปฏิบัติงานและปรับปรุงกระบวนการ เป็นต้น สิ่งที่สำคัญคือ การสร้างความรู้ที่จำเป็น การสัมพันธภาพในทีม (teamwork) และการเสริมสร้างกำลังใจ
7) Deployment- > Learning & Feedback Loop เป็นการรับฟังเสียงสะท้อนจากการทำงานเพื่อนำมาปรับปรุง input & process โดยอาศัยการตามรอยและการสังเกต มุ่งเน้นการชวนคุยในความสำเร็จและความภูมิใจ ใช้ตัวชี้วัดหรือข้อมูลที่เก็บรวบรวมไว้ รับฟังเสียงสะท้อนจากผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน/ผู้มีส่วนได้เสีย/คนทำงาน หรือจากการทบทวน หรือ Rapid assessment แล้วนำมาวิเคราะห์ ใคร่ครวญ ประเมินว่าอะไรดี ดีเพราะอะไร อะไรไม่ดี ไม่ดีเพราะอะไร จนเห็นประเด็นที่นำไปพัฒนาคุณภาพได้
8) Performance Improvement “ตั้งเป้า เฝ้าดู ปรับเปลี่ยน” วงล้อ PDCA อย่างต่อเนื่อง เน้นการทดสอบในขนาดเล็ก ทดสอบต่อเนื่อง และทดสอบหลายเรื่องพร้อมกัน สามารถนำร่องในหน่วยงานเล็กๆ ติดตามประเมินผล หากผลดีเกิดขึ้น นำมาการถอดบทเรียน learning สิ่งที่ทำได้ดี แล้วนำมาขยายผลในหน่วยงานอื่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ ถ้าทำได้ต้องมีการขยายผลตามกลุ่มเป้าหมายที่ได้วิเคราะห์ (เริ่มกลุ่มเล็กๆ แล้วขยายพื้นที่)
9) Spread การขยายผล ภายหลังจากการถอดบทเรียนสิ่งที่ได้เรียนรู้แล้ว ผู้นำหรือผู้บริหารระดับสูงควรมีส่วนรับผิดชอบในการขยายผล สามารถปรับปรุงเรื่องนี้เป็นแผนกลยุทธขององค์กร อาจมีกิจกรรมการขยายผลงาน และมีเป้าหมายหรือแรงจูงใจขององค์กรที่สอดคล้องกับระบบใหม่ที่เกิดขึ้น ควรมีการจัดทำแผนการขยายผลที่ชัดเจน
เมื่อสามารถดำเนินการทำได้ครบทั้ง 9 ขั้นตอน ก็สามารถจัดทำ action plan ที่มีความสอดคล้องกับข้อเสนอแนะ (Recommendation) ที่ผู้เยี่ยมสำรวจได้ให้คำแนะนำไว้ ซึ่งสามารถใช้ในการติดตามประเมินการพัฒนาเพื่อนำไป สู่การยกระดับ Maturity of quality improvement ได้ ซึ่ง สรพ.จะนำ action plan ที่ได้จัดทำขึ้นนั้นมาใช้ติดตามในการเยี่ยมสำรวจ surveillance survey ต่อไป
บทส่งท้าย
- การใช้ประโยชน์จากข้อเสนอแนะต้องอิงมาตรฐาน ตอบตรงประเด็นเพื่อให้สามารถถูกนำไปใช้ หาช่องว่างแล้วเดินไปหา
- เลือกมาตรฐานที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยที่ตัวเราไม่ปลอดภัย องค์กรไม่ปลอดภัย องค์กรไม่ยอมรับต้องทำเลย และคนไข้ต้องปลอดภัย มาจัดลำดับความสำคัญไว้ต้นๆ
ถอดบทเรียนโดย นพ.ปืนไทย เทพมณฑา สถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ
