ผู้ป่วยเสียชีวิตจากความคลาดเคลื่อนทางยา
Views :
11,071
ปัจจุบันยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยมีอยู่มากมาย ซึ่งบางชนิดมีการสะกดชื่อยาที่มีความใกล้เคียงและคล้ายกันมาก วันนี้เคล็ดลับงานคุณภาพ มีเรื่องราวของผู้ป่วยที่อเมริกา ซึ่งเสียชีวิตเพราะความคลาดเคลื่อนทางยามาให้ร่วมเรียนรู้ไปด้วยกันครับ
ในช่วงปลายปี 2560 เกิดเหตุการณ์ที่ผู้ป่วยเสียชีวิตจากการที่พยาบาลให้ยาผิดชนิดแก่ผู้ป่วย จนทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต โดยมีรายละเอียด คือ ผู้ป่วยหญิงอายุ 75 ปีมาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดศีรษะ และมีลานสายตาข้างซ้ายผิดปกติ ได้รับการตรวจวินิจฉัยว่ามีเลือดออกภายในสมองจากก้อนเนื้องอก แพทย์สั่งตรวจ PET Scan มีการสั่งยา Versed (Midazolam) เพื่อให้ผู้ป่วยสงบในระหว่างการทำ PET Scan โดยพยาบาลที่รับหน้าที่ฉีดยาได้ไปกดรับยาที่เครื่องจ่ายยาอัตโนมัติ (Automated Dispensing Cabinet) โดยการ scan barcode ของผู้ป่วย และอักษรชื่อยา 2 ตัวแรก (คือ VE) แต่แต่หน้าจอของเครื่องขึ้นมาว่าไม่มียาตัวนี้ (เพราะเครื่องตั้งค่าชื่อยาเป็น generic name ไม่ใช่ชื่อทางการค้า)
พยาบาลท่านนี้จึงกดยกเลิกระบบปกติของเครื่องและเปลี่ยนมาใช้ Override Setting (ซื่งจะใช้เมื่อต้องการเบิกยาฉุกเฉินเท่านั้น) เมื่อป้อนอักษร VE อีกครั้ง ครั้งนี้ชื่อยา Vecuronium (ซึ่งเป็นยาที่ทำให้กล้ามเนื้อทั่วร่างกายเป็นอัมพาต ใช้ระหว่างดมยา หรือใช้ในผู้ป่วยที่ต้านเครื่องช่วยหายใจ) ขึ้นมาที่หน้าจอ เธอจึงกดนำยาออกมา แล้วไปฉีดให้ผู้ป่วย โดยเจ้าหน้าที่ที่ทำ PET Scan ก็ไม่ได้สังเกตว่าผู้ป่วยหยุดหายใจ แต่เข้าใจว่าผู้ป่วยเคลิ้มหลับไป หลังทำ PET Scan ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว และไม่หายใจ เมื่อกลับมาดู vial ยา จึงรู้ว่ายาที่ฉีดไม่ใช่ Versed แต่เป็น Vecuronium จึงมีการช่วยฟื้นคืนชีพ จนหัวใจผู้ป่วยกลับมาเต้น แต่ในที่สุดผู้ป่วยก็เสียชีวิตในวันรุ่งขึ้น ต่อมา พยาบาลท่านนั้นถูกส่งฟ้องศาลในข้อหาฆ่าคนตายจากความประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง
ผู้ป่วยรายนี้เป็นเหยื่อรายแรกของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น และพยาบาลท่านนั้นก็เป็นเหยื่อรายที่สอง (second victim) การควรลงโทษพยาบาลท่านนี้ตามตัวบทกฎหมายหรือไม่ คงเป็นประเด็นที่ผู้คนมีมุมมองที่แตกต่างกันได้มาก แต่ถ้าวิเคราะห์สาเหตุรากแล้ว สิ่งที่ควรมีการปรับปรุงเชิงระบบควบคู่ไปด้วย ได้แก่
1) เทคโนโลยีที่ดีต้องมาคู่กับการออกแบบกระบวนงานที่รัดกุม การเข้าใจว่าเทคโนโลยีจะช่วยป้องกันความเสี่ยงทุกอย่างได้ แล้วละเลยมาตรการความปลอดภัยที่กำหนด เป็นสิ่งที่อันตรายมาก
2) หัตถการหรือการรักษาที่มีความเสี่ยงสูง ต้องกระทำโดยบุคลากรที่ได้รับการฝึกอบรมมาแล้วเป็นอย่างดีเท่านั้น
3) การมีสติและความรอบคอบในขณะดูแลผู้ป่วย เป็นส่วนสำคัญของวัฒนธรรมความปลอดภัยขององค์กร
4) มาตรการที่ให้เก็บซาก ampule หรือ vial ยาที่มีความเสี่ยงสูงหลังใช้ไปแล้ว เป็นสิ่งที่ช่วยในการสอบสวนเรื่องราวความคลาดเคลื่อนทางยา
Image by Steve Buissinne from Pixabay
