ทำ Risk ให้ครบรส
“…อยากเชิญชวนให้ทุกโรงพยาบาล Scaling up ด้วยการมองความเสี่ยงโดยองค์รวม (Enterprise Risk) ทั้ง Operational Risk, Strategic Risk, Financial Risk, Compliance Risk แบบเชิงรุก (Proactive) โดยใช้หลักการ Safety Design ที่ครอบคลุมทั้งความเสี่ยงที่มีความรุนแรงหรือเหตุการณ์เกือบพลาดที่สำคัญ (Potential Harm), Never Event, Harm Free Care เพื่อให้การบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาลในวันนี้ดีกว่าเมื่อวาน…”
คำว่า “คุณภาพ (Quality)” ตามความหมายของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) (สรพ.) หมายถึง การไม่มีปัญหา (ความผิดพลาด/ของเสีย/ความไม่ปลอดภัย) เกิดกับผู้รับบริการ ผู้ให้บริการ และสังคม การสร้างความพึงพอใจให้แก่ผู้รับบริการ (ตอบสนองความต้องการ แก้ไขปัญหาของผู้รับบริการที่เทียบเท่าหรือเกินกว่าความคาดหวัง) ซึ่งเป็นการบ่งบอกความสำเร็จของพันธกิจ/องค์กร รวมถึงการทำงานได้มาตรฐาน สอดคล้องกับกฎหมายที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้มีการทำงานถูกต้อง โปร่งใส ตรวจสอบได้
จะเห็นได้ว่ามุมมองด้านคุณภาพนั้นจะต้องมีพื้นฐานมาจากการมีความปลอดภัยซึ่งมีความหมายตรงข้ามกับ “ความเสี่ยง (Risk)” ซึ่งหมายถึงเหตุการณ์ที่อาจเกิดขึ้นจากกระบวนการทำงาน การให้บริการ การดูแลรักษาพยาบาลของทุกส่วนในองค์กรที่ทำให้เกิดความเสียหาย/ไม่บรรลุเป้าหมายขององค์กร และความเสี่ยงสามารถเกิดเป็น “อุบัติการณ์ (Incident)” ที่หมายถึงความผิดพลาด เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ภาวะแทรกซ้อน หรืออันตรายต่อผู้ป่วยได้ ซึ่งความเสี่ยงเป็นประเด็นคุณภาพเป็นพื้นฐานที่สำคัญและมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามความซับซ้อนของระบบ เทคโนโลยี บุคลากรจึงควรมีการบริหารจัดการอย่างเป็นระบบ เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติการณ์/ความเสียหายที่รุนแรงและส่งผลกระทบต่อชื่อเสียงและความยั่งยืนขององค์กร รวมถึงการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย วัฒนธรรมคุณภาพ และวัฒนธรรมการเรียนรู้ สู่การเป็นองค์กรที่น่าไว้วางใจ (High Reliability Organization: HRO)
การจะเกิดวัฒนธรรมความปลอดภัยได้นั้น ทุกส่วนขององค์กรจะต้องใช้ Risk-based Thinking ในการร่วมกันมองหาความเสี่ยงให้ชัดเจนขึ้น ที่ไม่ใช่แค่การเรียนรู้จากอุบัติการณ์ที่เคยเกิดขึ้น แต่หมายรวมถึงการคาดการณ์โอกาส/ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นด้วย นำสู่การบริหารจัดการอย่างเป็นระบบและต่อเนื่องตั้งแต่การกำหนดนโยบายในระดับองค์กร การสนับสนุน สร้างความตระหนัก เกิดมาตรการป้องกัน ทั้งในงานประจำและการวางแผนกลยุทธ์ ถือเป็นการสร้างภูมิคุ้มกันในการตรวจจับ ป้องกัน และแก้ไขปัญหาอย่างยั่งยืน
Enterprise Risk Management (ERM)
การบริหารความเสี่ยงโดยองค์รวม (Enterprise Risk Management: ERM) เป็นส่วนหนึ่งของการควบคุมภายใน (Internal Control) ซึ่งหมายถึงการบริหารปัจจัยและควบคุมกิจกรรม/กระบวนการปฏิบัติงานภายในในองค์กรอย่างมีระบบเพื่อลดโอกาส/ความเสี่ยง/ระดับความเสียหายให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้โดยคำนึงถึงการบรรลุวัตถุประสงค์ขององค์กรเป็นสำคัญ ประกอบด้วย 4 ด้าน ได้แก่ 1) ความเสี่ยงด้านกลยุทธ์ (Strategic Risk) 2) ความเสี่ยงเกี่ยวกับประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการดำเนินงาน (Operational Risk) 3) ความเสี่ยงเกี่ยวกับการรายงาน/การเงิน (Financial Risk) 4) ความเสี่ยงด้านการปฏิบัติตามกฎหมาย/กฎระเบียบ/คำสั่งต่างๆ (Compliance Risk)
จากข้อมูล COSO ERM 2017 ได้แบ่งการบริหารความเสี่ยงโดยองค์รวม (ERM) เป็น 5 องค์ประกอบ มุ่งเน้นการพัฒนาเพื่อให้มั่นใจว่ากระบวนการทำงานต่างๆ ทั้งองค์กรได้รับการสนับสนุนอย่างต่อเนื่องจากการบริหารความเสี่ยงทั้งกลยุทธ์ ประสิทธิภาพ และการวัดผล การสร้างวัฒนธรรมความเสี่ยงและความปลอดภัย การกำหนดความเสี่ยงที่ยอมรับได้ (Risk Appetite) การประเมินความเสี่ยง (Risk Assessment) โดยใช้ Risk Matrix และกลยุทธ์ที่ทำให้ประสบความสำเร็จ การประเมินความเพียงพอของการควบคุมภายใน การติดตาม/ทบทวนผลลัพธ์ด้านต่างๆ และการใช้ข้อมูลเพื่อสื่อสารและรายงานที่แสดงผลของวัฒนธรรมความเสี่ยงและประสิทธิภาพของระบบ และจากบริหารจัดการความเสี่ยงให้มีประสิทธิภาพมีประสิทธิภาพ จะต้องได้รับความร่วมมือจากทุกส่วนขององค์กร โดยมีทีมนำกำกับติดตามภาพรวมการบริหารความเสี่ยง มีทีมนำที่ออกแบบระบบ/กระบวนการ/ระเบียบต่างๆ เพื่อให้ลดโอกาสผิดพลาดจากการทำงานและตรวจสอบการปฏิบัติตาม มีทีมตรวจสอบภายใน (Internal Audit) ที่ตรวจสอบการดำเนินงานเพื่อให้มั่นใจว่ามีระบบป้องกันและจัดการความเสี่ยงทั้ง 4 ด้าน (กลยุทธ์ ประสิทธิภาพ/ประสิทธิผล การรายงาน/การเงิน และการปฏิบัติตามกฎหมาย/ระเบียบ) ที่ดี
เมื่อเทียบเคียงการบริหารความเสี่ยงโดยองค์รวม (ERM) กับมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ (HA) ฉบับที่ 4 และฉบับที่ 5 ได้กล่าวถึงประเด็น ERM อยู่ในมาตรฐานตอนที่ I-1 (การนำ) และตอนที่ I-2 (กลยุทธ์) รวมถึงตอนที่ II-1.2 (ระบบบริหารความเสี่ยง) เพื่อให้ครอบคลุมการบริหารจัดการตั้งแต่ระดับนโยบายจนถึงระดับปฏิบัติการครอบคลุม ERM ทั้ง 4 ด้าน
มีคำศัพท์หนึ่งที่ถูกพูดถึงอย่างมากในปัจจุบันนี้คือ “VUCA World” ซึ่งเป็นคำเรียกโลกในยุคปัจจุบันที่มีความผันผวน (Volatility) ความไม่แน่นอน (Uncertainty) ความสลับซับซ้อน (Complexity) และความคลุมเครือ (Ambiguity) ซึ่งตัวอย่างที่ชัดเจนที่สุดคือ สถานการณ์โรคระบาดโควิด 19 ที่ส่งผลกระทบอย่างมาก ปัจจัยสำคัญหนึ่งทำให้มีการรับมือกับ VUCA World อย่างมีประสิทธิภาพคือ “Agile (ความคล่องตัว เท่าทัน)” โดยการบริหารความเสี่ยงและการจัดทำแผนบริหารความต่อเนื่องในการดำเนินกิจการขององค์กร (Business Continuity Management: BCM) เป็นเครื่องที่มือที่เข้ามาช่วยการดำเนินงานขององค์เป็นไปอย่างราบรื่นและสามารถฟื้นฟูได้อย่างรวดเร็วเมื่อเกิดภาวะวิกฤต
Resilience & Scaling up Risk Management
ในยุคปัจจุบันที่มีโลกมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วและไม่แน่นอน องค์กรจะสามารถอยู่รอดได้ต้องมีความยืดหยุ่น/ปรับตัวได้เร็ว (Resilience) รวมถึงสามารถฟื้นฟูได้ไวเมื่อเผชิญกับภาวะวิกฤต โดยสิ่งที่สนับสนุนคือ “การยอมรับความจริง” “กล้าทบทวนตัวเอง” และ “ใช้ประโยชน์จากสิ่งที่องค์กรมี”
“Scaling up” ตามหมายความในวงการสาธารณสุขคือ การทำสิ่งใหญ่ๆ เพื่อพัฒนาสุขภาพของประชาชนในแง่มุมใดมุมหนึ่ง ซึ่งจะต้องเริ่มจากการสนับสนุนทรัพยากรต่างๆ ปรับปรุงระบบงาน เพื่อให้มีผลลัพธ์ที่ดีขึ้น ส่งผลต่อปลอดภัยและคุณภาพในการดูแลรักษาพยาบาล จนไปสู่ความเป้าหมายหลักคือประชาชนมีสุขภาพที่ดี โดยในการ Scaling up จะต้องคำนึงถึง ความเท่าเทียม (Equity) ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น (Effect) ทั้งในด้านที่ดีและไม่ดี และความยั่งยืน (Sustainability) ซึ่งจะต้องอาศัยเครื่องมือคุณภาพหลายเครื่องมือในการพัฒนา/การบริหารจัดการความเสี่ยง รวมถึงการได้รับร่วมมือและการกำกับติดตามอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้บรรลุเป้าหมายในการดูแลผู้ป่วยตามแนวคิด Value-based Healthcare คือ “ดูคน” (ใช้หลักผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางที่สามารถเข้าถึง ได้รับการยอมรับ บริการอย่างเท่าเทียม และรับผิดชอบ) “ดูไข้” (ทำให้เกิดผลลัพธ์การดูแลรักษาที่เหมาะสม ต่อเนื่อง ปลอดภัย และทันเวลา) “ดูคุ้ม” (การบริหารจัดการต้นทุน/ทรัพยากรต่างๆ ที่เหมาะสม)
การเปลี่ยนแปลงในมาตรฐาน HA ฉบับที่ 5 ตอนที่ II-1 (การบริหารงานคุณภาพ ความเสี่ยง และความปลอดภัย) มีประเด็นการเปลี่ยนแปลงสำคัญจากมาตรฐาน HA ฉบับที่ 4 สู่ฉบับที่ 5 ดังนี้
- การสนับสนุนจากผู้นำย้ายไปอยู่ใน I-1.1ค(3) ผู้นำระดับสูงสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย เพื่อเน้นย้ำให้เห็นว่าผู้นำต้องให้ความสำคัญกับการบริหารงานคุณภาพ ความเสี่ยงและความปลอดภัยของโรงพยาบาล
- II-1.2 (ระบบบริหารความเสี่ยง) เปลี่ยนแปลง Overall Requirement จาก “เจ้าหน้าที่” เปลี่ยนเป็น “บุคลากร” และเพิ่ม “ผู้รับผลงาน” หมายถึงบุคคลอื่นที่ปฏิสัมพันธ์กับโรงพยาบาลโดยที่อาจไม่ใช่ผู้รับบริการโดยตรง
- การประเมินความเสี่ยงย้ายไปยังมาตรฐานตอนที่ III-2 (การประเมินผู้ป่วย) เพื่อเน้นย้ำและเชื่อมโยงการประเมิน/คาดการณ์ความเสี่ยงหรือโอกาสเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยซึ่งเป็นลักษณะของ Proactive Risk โดยไม่ใช่แค่การทบทวนอุบัติการณ์เท่านั้น ซึ่งนำสู่การวางแผน (III-3) และการดูแลผู้ป่วย (III-4) เพื่อป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse Event)
- III-4.2 (การดูแลผู้ป่วยและให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง) ได้เพิ่มคำอธิบายของกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งหากโรงพยาบาลมีกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงสูงนอกเหนือจากมาตรฐาน สามารถกำหนดเพิ่มเติมได้
- เปลี่ยนจาก “การรายงานอุบัติการณ์ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เหตุเกือบพลาด” เป็นตอนที่ II-1.2ก(4) “การจัดการอุบัติการณ์ที่ได้ผล (Incident Management)”
อย่าหยุดยั้งแค่ผ่านเกณฑ์… เมื่อพิจารณาแนวทางกำหนดระดับคะแนนตามมาตรฐาน HA หากต้องการผ่านเกณฑ์ 3 คะแนน โรงพยาบาลจะต้องมีการดำเนินงานตามหลัก 3C-DALI โดยมีการทบทวนทั้งหลักการบริหารความเสี่ยง (Concept) บริบทของตนเองว่ามีความเสี่ยงสำคัญใดบ้าง (Context) รู้เกณฑ์/มาตรฐานที่เกี่ยวข้อง (Criteria) นำสู่การวางแผน (Design) ถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ (Action) เรียนรู้ (Learning) และปรับปรุงการดำเนินงาน (Improvement) จนสามารถบรรลุเป้าหมายตามวัตถุประสงค์ หากต้องการ 4 คะแนนจะต้องมีการทบทวน/เรียนรู้อย่างเป็นระบบ มีการทำอย่างต่อเนื่อง จะส่งผลให้บรรลุและมีผลลัพธ์ดีกว่าค่าเฉลี่ย และไปสู่ระดับคะแนน 5 เมื่อมีการทบทวนอย่างต่อเนื่องและขับเคลื่อนการบริหารที่ทำให้มีผลลัพธ์ดีกว่าคู่เทียบและมีผลลัพธ์ที่เป็นเลิศ
การบริหารความเสี่ยงเพื่อสร้างคุณค่า การบริหารความเสี่ยงในระบบงาน/ระดับหน่วยงาน หน่วยงานจะต้องทราบว่าความเสี่ยงสำคัญของหน่วยงานมีอะไรบ้าง จากนั้นกำหนดเป้าหมาย ออกแบบกระบวนการทำงาน ถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ กำกับติดตาม และปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง
ในการบริหารความเสี่ยงของกลุ่ม CLT/PCT สามารถใช้แบบประเมินตนเองของทีมนำทางคลินิกซึ่งมีประเด็นความเสี่ยงในการกำหนดกลุ่มเป้าหมาย (Key Patient Groups) ที่มีความเสี่ยงสูง จากนั้นตามรอยว่าขั้นตอนใดของกระบวนการดูแลผู้ป่วยกลุ่มต่างๆ ที่มีความเสี่ยงหรือทบทวนตาม Common Clinical Risk/Patient Safety Goal เพื่อที่จะระบุความเสี่ยง เมื่อได้รายการความเสี่ยงแล้ว จะต้องวิเคราะห์ความเสี่ยงโดยใช้ Risk Matrix และบริหารจัดการความเสี่ยง โดยเฉพาะในกลุ่มสีแดงที่ควรจัดการให้สามารถลดระดับความเสี่ยงลงเป็นสีเหลือง/สีเขียวภายใน 3 เดือน
ในการจัดการความเสี่ยงต้องมี Risk Treatment & Prevention คือแนวทางการป้องกันความเสี่ยง และ Risk Mitigation คือแนวทางในการบรรเทาความเสียหายหรือความรุนแรงเมื่อเกิดอุบัติการณ์ขึ้น โดยมีการติดตามและทบทวนอย่างต่อเนื่อง
การวิเคราะห์สาเหตุรากของปัญหา (Root Cause Analysis: RCA) เป็นกิจกรรมที่ทำให้สามารถเข้าถึงสาเหตุที่แท้จริงที่ซ่อนอยู่จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและมองเห็นได้ ซึ่งการจะทำ RCA ให้ได้ผลนั้นจะต้องค้นหาสาเหตุลึกลงไปถึงปัจจัยด้านกายภาพ ระบบงาน การบริหารจัดการที่ทำให้เกิดความเสี่ยง หรือระดับที่มากกว่าเพื่อให้เกิดแนวทางการแก้ไขอย่างเป็นระบบ สามารถป้องกันเหตุที่เกิดขึ้นในอนาคต โดยมี 5 ขั้นตอนประกอบด้วย 1. เล่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น 2. ระบุกระบวนการที่เป็นจุดเปลี่ยนสำคัญ 3.รับฟังผู้เกี่ยวข้อง 4.ระบุสาเหตุเชิงระบบ 5.ค้นหาแนวทางแก้ไขที่สร้างสรรค์ ซึ่งจะต้องทำด้วยความเข้าอกเข้าใจ (Empathy) รับรู้ความรู้สึกของผู้เกี่ยวข้อง รวมถึงอาจต้องไปดูที่หน้างานเพื่อค้นหาสาเหตุที่แท้จริง อันจะนำไปสู่การแก้ไขปัญหาที่ตรงจุด เกิดการปรับปรุงระบบงาน ยกระดับผลลัพธ์การดำเนินงาน และเกิดเป็นนวัตกรรมได้
6 ขั้นตอนของการจัดการอุบัติการณ์ที่ได้ผล
- การบันทึกและรายงานอุบัติการณ์ที่ครอบคลุมเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และเหตุการณ์เกือบพลาด ที่ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ผู้รับผลงาน บุคลากรและผู้มาเยือน โดยนอกจากอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงสูงแล้ว ควรเลือกเหตุการณ์เกือบพลาดสำคัญ (Potential Harm) ที่ควรมาพิจารณาก่อนและจัดการอย่างรวดเร็วด้วย เช่น การจ่ายยาพาราเซตามอลในผู้ป่วยที่แพ้ยาพาราเซตามอล แม้จะยังไม่ได้ให้ก็ตาม
- การตรวจสอบ สืบค้น วิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบ (RCA) และตอบสนองต่ออุบัติการณ์ ซึ่งการทำ RCA นอกจากทำในอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงสูงแล้ว ควรต้องทำเหตุการณ์เกือบพลาดสำคัญ (Potential Harm) มาทำ RCA ด้วย
- การนำข้อมูลหรือสาเหตุที่ได้จากการวิเคราะห์อุบัติการณ์มาใช้การพัฒนาและปรับปรุง เพื่อป้องกันและลดการเกิดอุบัติการณ์ หรือบรรเทาความรุนแรง และเสียหาย โดยใช้แนวคิด Safety Design ซึ่งเป็นศาสตร์ของการลดการพึ่งพิงการทำงานของมนุษย์ โดยแบ่งระดับการพิจารณา (Action Hierarchy) ออกเป็นสามระดับคือ 1) Weak คือ ต้องพึ่งพาความจำของมนุษย์เป็นหลัก เช่น การให้บุคลากรจำว่าต้องตรวจสอบ IV Site ทุก 2 ชั่วโมง 2) Intermediate คือ เริ่มมีอบรม ฝึกให้ทำ หรือสร้างสถานการณ์จำลอง 3) Strong คือ การปรับโครงสร้างเพื่อแก้ปัญหา เช่น โรงพยาบาลชุมชนที่มีผู้สูงอายุรับบริการจำนวนมาก จึงมีการใช้ลิฟต์เพื่ออำนวยความสะดวก ดังนั้นเราจึงควรออกแบบกระบวนการทำงานที่เน้น Strong Action เพื่อลดโอกาสเกิดความผิดพลาดหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
- การสื่อสารกับผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน ที่ได้รับผลกระทบจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น การสื่อสารด้วยวิธีการต่างๆ การเจรจาไกล่เกลี่ย
- การอบรมบุคลากรเรื่องการระบุความเสี่ยง การรายงานอุบัติการณ์ การตรวจสอบข้อเท็จจริง การวิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบ และวิธีการสื่อสารเมื่อเกิดอุบัติการณ์
- การดูแลช่วยเหลือบุคลากรที่ได้รับผลกระทบจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทั้งด้านร่างกายและจิตใจซึ่งมีความสำคัญไม่แพ้การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วย และเป็นหนึ่งใน Personnel Safety Goals (M1 Mental Health, M1.2 Second Victim) ดังนั้นจึงควรมีการวางระบบการดูแลช่วยเหลือ
Never Event กับมาตรการป้องกันความเสี่ยงขั้นสูงสุด ความเสี่ยงแบ่งออกเป็นหลายระดับความรุนแรง แต่จะมีความเสี่ยงกลุ่มหนึ่งที่ยอมให้เกิดเป็นอุบัติการณ์ไม่ได้ กล่าวคือมีระดับความเสี่ยงที่ยอมรับได้ (Risk Appetite) และพิสัยที่ยอมรับได้ (Risk Tolerance) เท่ากับ 0 โดยเรียกความเสี่ยงดังกล่าวว่า “Never Event” ซึ่งการจะเป็น Never Event ได้จะประกอบด้วย 5 ปัจจัยคือ
- เป็นอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงสูงต่อผู้ป่วย (Severe Harm) หรือเหตุการณ์เกือบพลาดสำคัญ (Potential Harm) เช่น เกือบให้เลือดผิด เกือบแพ้ยาซ้ำ เกือบให้ลูกผิดแม่ เกือบผ่าตัดผิดคน/ผิดข้าง
- กระบวนการนั้นสามารถควบคุมได้ทั้งหมด
- สามารถเห็นได้ชัด
- สามารถเห็นได้ง่าย
- ไม่มีโอกาสชนะคดีเมื่อถูกฟ้องร้อง
Never Event จะต้องมีการออกแบบมาตรการป้องกันที่สร้างความปลอดภัยสูงสุด หรือใช้ Safety Design ระดับ Strong Action เช่น การป้องกันการผ่าตัดผิดคน/ผิดข้าง จะต้องมีการ Mark Site ก่อนจึงจะสามารถนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดได้ ซึ่งเป็นหนึ่งใจตัวอย่างของการจัดทำมาตรฐานการปฏิบัติเพื่อป้องกันอุบัติการณ์หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
นอกจาก Never Event แล้ว ในบางกรณีเราอาจไม่สามารถควบคุมกระบวนการได้ทั้งหมด แต่สามารถประกันกับผู้รับบริการได้ว่า หากเกิดเป็นอุบัติการณ์จะไม่มีความรุนแรงต่อผู้ป่วยในระดับสูง ซึ่งเรียกกรณีนี้ว่า “Harm Free Care”
จากที่กล่าวมาทั้งหมดนั้น อยากเชิญชวนให้ทุกโรงพยาบาล Scaling up ด้วยการมองความเสี่ยงโดยองค์รวม (Enterprise Risk) ที่ไม่ใช่เพียง Operational Risk แต่ควรให้ความสำคัญกับทั้ง Strategic Risk, Financial Risk, Compliance Risk แบบเชิงรุก (Proactive) โดยใช้หลักการ Safety Design ที่ครอบคลุมทั้งความเสี่ยงที่มีความรุนแรงหรือเหตุการณ์เกือบพลาดที่สำคัญ (Potential Harm), Never Event, Harm Free Care เพื่อให้การบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาลในวันนี้ดีกว่าเมื่อวาน
ผู้ถอดบทเรียน สุทธิพงศ์ คงชุม นักวิชาการคอมพิวเตอร์ โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ
ภาพถ่ายโดย Klaus Nielsen จาก Pexels
