“ถ้าบอกฉัน…ฉันก็ลืม ถ้าสอนฉัน …ฉันก็อาจจำ ถ้าให้ฉันร่วมทำ…แล้วฉันจะรู้จริง
ความรับผิดชอบ และความตระหนักรู้ก็จะตามมา” อ.ประชิต ศราธพันธุ์
ปัจจุบันพบว่ามีการฟ้องร้อง/การร้องเรียนต่อบุคลากรสาธารณสุขมากขึ้น การฟ้องร้องในชั้นศาลต้องใช้ทั้งพยานบุคคล พยานหลักฐานต่าง สิ่งที่สำคัญ คือ พยานเอกสาร (Documentation evidence) โดยมีการใช้เวชระเบียนเป็นหลักฐานทางกฏหมายที่สำคัญ เพราะฉะนั้นพยาบาลจึงต้องให้ความสำคัญกับการบันทึกทางการพยาบาลมากที่สุด ระบบนิเทศบันทึกทางการพยาบาลจึงมีความสำคัญ ซึ่งอยู่ในมาตรฐาน HA II-2.1 การกำกับวิชาชีพพยาบาล และ 2P safety : Personal safety(E : Environment & Working condition) มีจุดประสงค์สำคัญคือ การเพิ่มคุณภาพ/คุณค่าของบันทึกทางการพยาบาลให้เห็นเป็นรูปธรรมมากขึ้น
การนิเทศทางการพยาบาล หมายถึง กระบวนการปฏิบัติงานร่วมกันระหว่างผู้นิเทศกับผู้รับการนิเทศ ได้แสดงความสามารถทางการพยาบาลอย่างมืออาชีพ เพื่อให้บริการพยาบาลที่มีคุณภาพ ปราศจากความเสี่ยง ภายใต้การช่วยเหลือ ชี้แนะ สอนสาธิต ให้คำปรึกษา แก้ไขปัญหาในสถานการณ์ที่ยุ่งยากซับซ้อน
การบันทึกและรายงานการพยาบาล เป็นหลักฐานทางกฎหมาย เพื่อสื่อสารข้อมูลสำคัญเป็นหลักฐานว่าพยาบาลได้ดูแลผู้ป่วยจริงตามมาตรฐานวิชาชีพ แสดงให้เห็นถึงความรับผิดชอบและความน่าเชื่อถือของพยาบาล ซึ่งตามมาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลบันทึกทางการพยาบาลประกอบด้วยข้อกำหนด 4 ข้อดังนี้
- ข้อมูลสำคัญ 4 ส่วน ประกอบด้วย การประเมินภาวะสุขภาพ การกำหนดปัญหา/ความต้องการของผู้รับบริการ กิจกรรมการพยาบาลและการประเมินผลภายหลังปฏิบัติการพยาบาล
- ข้อมูลสำคัญที่สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้รับบริการที่ถูกต้อง เป็นจริงและมีความต่อเนื่อง
- สามารถใช้สื่อสารในทีมการพยาบาลและระหว่างทีมสุขภาพเพื่อการดูแลผู้รับบริการได้อย่างต่อเนื่อง
- มีการติดตามประเมินและพัฒนาคุณภาพการบันทึกและรายงานการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง
หลักการบันทึกทางการพยาบาล
- บันทึกถูกต้อง วันเวลาที่บันทึกชัดเจน บันทึกเหตุการณ์แต่ละช่วงเวลาชัดเจน และบันทึกทันทีหลังเหตุการณ์เพื่อป้องกันการลืมรายละเอียด เพื่อนำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ ไม่บันทึกเหตุการณ์ล่วงหน้า
- ใช้ภาษาถูกต้องชัดเจน ข้อความกะทัดรัดได้ใจความ ใช้สัญญลักษณ์ที่เป็นสากล
- บันทึกครบถ้วนเป็นจริง ไม่ใช้วิธีความคิดเห็น หรือการแปลผลของพยาบาลผู้บันทึก มีข้อมูลสนับสนุน
- บันทึกเมื่อคนไข้มีอาการเปลี่ยนแปลง
ปัญหาในการบันทึกทางการพยาบาล
- ผู้บันทึกมีความเบื่อหน่ายในการบันทึกเนื่องจากมีทัศนะว่าการบันทึกเป็นเรื่องที่ยาก แม้จะรับรู้อยู่เสมอว่าการบันทึกทางการพยาบาลเป็นสิ่งที่มีคุณค่า
- บันทึกสิ่งที่ไม่ได้ทำและไม่บันทึกสิ่งที่ทำโดยเฉพาะบทบาทอิสระทางการพยาบาล
- ขาดทักษะในการรวบรวมข้อมูล การวิเคราะห์ปัญหาทางการพยาบาล จึงทำให้บันทึกไม่ครอบคลุมไม่เป็นองค์รวม
- ไม่ได้อ่านหรือศึกษาบันทึกของกันและกันหรือบันทึกของทีมสหสาขา ทำให้ไม่มีทิศทางหรือแนวทางในการแก้ปัญหาทางการพยาบาลที่ต่อเนื่อง
การเพิ่มคุณค่าการบันทึกทางการพยาบาลผ่านกระบวนการนิเทศ
- จัดทำมาตรฐานการบันทึกที่ดี จัดประชุม Case conference เพื่อรวบรวมข้อมูลสนับสนุน ประเมินแบบองค์รวม ในกลุ่มผู้ป่วยต่างๆ ทบทวน 12 กิจกรรมโดยผู้ชำนาญ เพื่อทำมาตรฐานการบันทึกที่สอดคล้องกับมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล อ้างอิงเกณฑ์มาตรฐานของ สปสช. และเกณฑ์มาตรฐานกระทรวงสาธารณสุข
- ให้ความรู้เรื่องการบันทึกทางการพยาบาล กำหนดให้พยาบาลไหม่ทุกคนต้องฝึกเรื่องการบันทึก Focus charting ตามรูปแบบของโรงพยาบาล ต้องเรียนรู้เรื่อง Nursing process และบันทึกให้สอดคล้องกับมาตรฐาน หลังจากปฐมนิเทศแล้ว กำหนดให้ทำ case conference ทุกเดือน
- ใช้เทคโนโลยีช่วย ด้วยภาระงานมากพยาบาลทำงานและเขียนบันทึกทางการพยาบาลไม่ทัน ต้องหาเทคโนโลยีมาช่วยในการบันทึก ให้ได้ข้อมูลครบถ้วน ใช้เทคโนโลยีในการเก็บข้อมูลปัญหาผู้ป่วย การทำ case conference จะเป็นการกระตุ้นให้พยาบาลได้ใช้ความคิดเหตุผลในการบันทึก ไม่ใช่การคัดลอกข้อความมาใส่ในบันทึกให้ครบเท่านั้น
- กำกับ ติดตาม ประเมินผลการบันทึก หัวหน้าหน่วยตรวจสอบการบันทึก และสอนการวิเคราะห์ปัญหาให้น้องพยาบาล สะท้อนกลับปัญหาที่เกิดขึ้น สอนให้แก้ไข จัดคณะทำงานเพื่อติดตามผลและการประเมินผู้ทำงาน
ปัจจัยแห่งความสำเร็จ
- ทุกคนต้องมีส่วนร่วม
- ใช้เคส conference มาเป็นตัวช่วยให้หัวหน้าหอผู้ป่วยทบทวนแบบผู้ชำนาญกว่า แล้วนิเทศพยาบาลในหอผู้ป่วยนั้นๆ ให้ได้ฝึกคิดวิเคราะห์ และแก้ปัญหา
- นิเทศเรื่องบันทึกทางการพยาบาลสำหรับกลุ่มพยาบาลใหม่ และกลุ่มพยาบาลที่ปฏิบัติงานไปแล้วเป็นระยะเพื่อทบทวนให้บันทึกทางการพยาบาลเป็นไปตามมาตรฐานเสมอ
- หัวหน้าหอผู้ป่วยเป็นผู้นิเทศการบันทึกทางการพยาบาลของพยาบาลในหอผู้ป่วยนั้นๆ
- ใช้เทคโนโลยี สารสนเทศมาช่วยให้การบันทึกทำได้ง่ายขึ้น ได้ข้อมูลที่ครบถ้วนขึ้น
ทักษะการบันทึกทางการพยาบาลที่ดีจะต้องเกิดจากการฝึกฝน ให้มีการทบทวนบ่อยๆโดยการทำ Case conference ให้พยาบาลเกิด awareness ด้วยความสามารถที่ได้รับการปลูกฝังฝึกฝน การ Coaching (การสอน) เป็นเรื่องสำคัญมาก การกำกับติดตามด้วยการช่วยเหลือ และการสะท้อนกลับเป็นสิ่งที่มีประโยชน์เป็นอย่างยิ่ง
ถอดบทเรียนโดย กาญจนา เสนะเปรม หัวหน้างานพัฒนาระบบบริการพยาบาล โรงพยาบาลราษฎร์บูรณะ
ภาพถ่ายโดย Laura James จาก Pexels
