เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการฟอกเลือด

🌺เหตุการณ์เกิดขึ้นจากการที่เจ้าหน้าที่ของบริษัทดูแลและซ่อมบำรุงระบบน้ำ RO ใช้สารผสมระหว่าง hydrofluoric acid และ hydrochloric acid ในการทำความสะอาดแผ่นกรอง ซึ่งสารเคมีทั้งสองนี้ไม่อยู่ในรายการของสารเคมีที่ใช้กับเครื่อง และเมื่อทำความสะอาดแล้ว การล้างสารเคมีก็ทำไม่ดี จึงมีสารทั้งสองตกค้างจำนวนมากอยู่ในระบบน้ำของเครื่อง และเจ้าหน้าที่ผู้นั้นก็ละเลยที่จะนำน้ำไปตรวจตามขั้นตอนที่กำหนด
เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลที่มีหน้าที่กำกับดูแลบริษัทก็ปล่อยปละละเลย และปล่อยให้มีการใช้น้ำนั้นทั้งๆ ที่รู้ว่าน้ำนั้นยังไม่ได้มีการทดสอบตามขั้นตอน แพทย์ที่ถูกฟ้องซึ่งควรจะกำกับดูแลการทำงานในภาพรวมก็ไม่ได้ทำหน้าที่นั้นตามที่ควรจะเป็น
เหตุการณ์นี้ไม่ได้เกิดขึ้นในประเทศไทย แต่ควรมีการทบทวนขั้นตอนต่างๆ ในโรงพยาบาลในประเทศเรา เพื่อป้องกันเหตุการณ์ที่ไม่น่าจะเกิดขึ้นนี้