Zero Harm from High Alert Drugs and Polypharmacy เรื่องนี้ต้องทำต่อ
ภญ.วิชชุนี พิตรากูล โรงพยาบาลสมุทรสาคร อะไรคือยาเสี่ยงสูง (High Alert Drugs) และอย่างไรจึงเรียกว่า Polypharmacy ให้ความหมายของยาเสี่ยงสูง หมายถึง ยาที่ทำให้เกิดอันตราย เกิดความไม่ปลอดภัยต่อคนไข้ จึงต้องมีการเฝ้าระวังสูง และรวมถึงยาที่เกิดความผิดพลาด (Error) ได้บ่อยๆ เช่น กลุ่มยาชื่อพ้องมองคล้าย (LASA) ผู้ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยามีหน้าที่ป้องกัน และลดความผิดพลาดเพื่อไม่ให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย (Harm) ส่วนการใช้ยาร่วมกันหลายขนานในการรักษาคนๆเดียวกัน หรือ Polypharmacy นั้น มีหลายนิยาม อาจหมายถึงการใช้ยาร่วมกันตั้งแต่ 5 รายการ หรือ 10 รายการ ขึ้นไป เข้าใจง่ายๆ คือ การใช้ยา “เยอะ” ยาบางรายการหากใช้เพียงตัวเดียวอาจไม่เกิดอันตรายใดๆ แต่หากใช้ร่วมกับยาตัวอื่น อาจมีอันตรายจากปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ หรือ “ยาตีกัน” (Drug interaction)
นพ.เอกอนันต์ อนันต์ฐานิต โรงพยาบาลปัตตานี อายุรแพทย์โรคหัวใจ แห่งโรงพยาบาลปัตตานี กล่าวว่าสาเหตุ
ที่เราต้องสนใจเรื่องนี้มากขึ้น เพราะข้อมูลทางวิชาการแสดงให้เห็นถึงมีการใช้ยาร่วมกันหลายขนานในผู้ป่วยรายเดียวกันมากขึ้น ยิ่งอายุเพิ่มมากขึ้นมีโรคร่วมมากขึ้นเปอร์เซ็นต์การใช้ยาร่วมหลายขนานก็เพิ่มตามไปด้วย นอกจากนี้จากกรณีศึกษาที่ยกมา จะพบว่าผู้ป่วย 1 รายต้องรักษากับแพทย์หลายแผนก หรือต้องส่งต่อไปพบแพทย์โรงพยาบาลแห่งอื่น ยาที่ผู้ป่วยได้รับก็เพิ่มตามจำนวนแพทย์ที่ตรวจรักษาผู้ป่วย รวมถึงการได้ยาซ้ำซ้อน ได้รับยาโดยไม่พบข้อบ่งชี้ หรือการต้องให้ยาเพิ่มเพื่อแก้ไขอาการไม่พึงประสงค์จากยาเดิมที่ได้รับ นอกจากนี้การที่ผู้ป่วยซื้ออาหาร อาหารเสริม เช่น เครื่องดื่มต่างๆ มารับประทาน เป็น Food drug interaction ยิ่งทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้รับอันตรายเพิ่มขึ้น ซึ่งมีการศึกษาพบว่าเมื่อใดที่มีการใช้ยามากกว่า 10 รายการขึ้นไป โอกาสเกิด Drug interaction หรือยาตีกัน จะเพิ่มขึ้นอย่างมหาศาล โดยเฉพาะในกลุ่มยาเสี่ยงสูง นอกเหนือจากอันตรายต่อผู้ป่วย การที่ผู้ป่วยได้รับยาหลายขนาน ยังส่งผลต่อความยากลำบากของผู้มีหน้าที่บริหารจัดการยาโดยเฉพาะพยาบาลหน้างาน เนื่องจากเมื่อใช้ยาหลายขนาน ช่องทางการให้ยา รอบเวลาการบริหารยา หรือการเฝ้าระวังการตอบสนองต่อยา และอาการไม่พึงประสงค์ ย่อมเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะหากเป็นยากลุ่มเสี่ยงสูง โอกาสผิดพลาดจนเกิดอันตรายเพิ่มตามไปด้วย
How to Reduce Harm ทำอย่างไรจึงสามารถลดอันตรายจาการใช้ยาเสี่ยงสูง และการใช้ยาร่วมกันหลายขนานได้ ซึ่งมีทั้งการป้องกัน และการจัดการเมื่อเกิดความคลาดเคลื่อน ภญ.วิชชุนี พิตรากูลนำเสนอหลุมพรางที่มักเข้าใจกันคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับเรื่องการจัดการยาความเสี่ยงสูง และ safeguarding principles ของอาจารย์มังกร ประพันธ์วัฒนะ ดังนี้
หลุมพรางที่มักเข้าใจกันคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับเรื่องการจัดการยาความเสี่ยงสูง ได้แก่
- การจัดทำข้อมูลวิชาการแบบเป็นคัมภีร์ (Monograph) ที่พยาบาลหน้างานซึ่งเป็นผู้ใช้งานอ่านแล้วไม่รู้เรื่อง
และไม่สะดวกในการนำไปใช้ในการปฏิบัติงานจริง - เน้นเฉพาะงานบริการโดยมุ่งที่การบริหารยาของพยาบาลเป็นสำคัญ เช่น ออกแบบให้มีเพียงการเฝ้าระวังโดยพยาบาล ดังนั้นทุกครั้งที่มีการเพิ่มรายการยาความเสี่ยงสูง จะเป็นการเพิ่มภาระงานให้กับพยาบาล ส่งผลให้เกิดความไม่ครอบคลุมในการจัดการความเสี่ยงด้านยาได้
- ไม่ได้มองเชิงระบบที่มุ่งการจัดการเพื่อสร้างความปลอดภัยที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยต่างๆ ที่จะส่งผลให้เกิดความคลาดเคลื่อนทางยา โดยต้องเริมตั้งแต่กระบวนการนำเข้ายาของโรงพยาบาล เพื่อนำไปจัดการเชิงระบบ
- ขาดการเข้าถึงข้อมูลที่สำคัญ ทั้งนี้คู่มือ ไม่ใช่คำตอบสุดท้าย แต่ต้องหาวิธีการที่มีประสิทธิภาพในการให้คนหน้างานเข้าถึงข้อมูลได้ง่าย สะดวก ผู้มีหน้าที่ออกแบบ ต้องเข้าไปเรียนรู้การปฏิบัติงานของคนหน้างานที่เป็นผู้ใช้แล้วนำมาออกแบบ
หลักการในการลดหรือขจัดความคลาดเคลื่อนทางยา (Safeguarding principles)
- การลดหรือขจัดโอกาสการเกิดความผิดพลาด (Reduce or Eliminate the possibility of error) ได้แก่ 1) สร้างเงื่อนไขในการเข้าถึงยากลุ่มเสี่ยง โดยกำหนดคนที่จะเข้าถึงยาความเสี่ยง (ใคร ควรเข้าถึงยาตัวไหนบ้าง และอย่างไร เป็นการแบ่งระดับการเข้าถึง) ต้องไม่สำรองยาเสี่ยงสูงที่หอผู้ป่วย 2) การสร้างระบบเพื่อลดความคลาดเคลื่อนของการสื่อสาร โดยใช้ preprinted order form แนวทางการรับคำสั่งโดยวาจาที่ชัดเจน การCo-signs ที่ต้องตรวจสอบหาความผิดพลาดก่อนลงนาม การปฏิเสธคำสังการใช้ยาแบบสัดส่วน 3) การใช้เทคโนโลยี เช่น การทำ Pop lock 4) การจำกัดความแรงของยา โดยเลือกความแรงที่จำเป็นก็จะช่วยลดความคลาดเคลื่อนการสั่งยา จัดยาได้ 5) ระมัดระวังการนำเข้า หรือจำกัดยากลุ่ม LASA ซึ่งมีโอกาสผิดพลาดบ่อย 6) การจัดทำชุดคำสั่งยาให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน 7) ลดการคำนวณโดยจัดทำตารางสำเร็จรูป 8) Standard concentration กำหนดมาตรฐานความเข้มข้นของยา 9) การใช้เทคโนโลยี CPOE (Computerized Physician order Entry) ในการสั่งยาเพื่อลด transcribing error
- สร้างระบบที่ทำให้เห็นความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้น (Make error visible)เพราะถ้าทุกคนมองเห็นความผิดพลาด เชื่อว่าทุกคนจะไม่ทำสิ่งนั้นต่อ จึงต้องมีการออกแบบระบบเพื่อไม่ให้ความผิดพลาดไปถึงผู้ป่วยโดย 1) ให้มีการตรวจสอบได้อย่างอิสระสำหรับทุกกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับยาที่มีความเสี่ยงสูง 2) การใช้แบบบันทึกกิจกรรมเพื่อง่ายในการตรวจสอบหรือพบความคลาดเคลื่อน เช่น การคำนวณส่วนผสมยา แล้วเขียนไว้ให้ผู้อื่นเห็นได้ ไม่คำนวณในใจ 3) การตรวจสอบซ้ำ 4) Prescription screening 5) Medication Reconciliation 6) การใช้เทคโนโลยีเข้ามาช่วย เช่น Pop up
- การลดความรุนแรงที่อาจเกิดขึ้นจากความผิดพลาด(Minimize the consequences of error) หมายถึง การวางระบบจัดการตอบสนองหากมีความคลาดเคลื่อนถึงคนไข้ โดยหลักการเบื้องต้นเป็นบทบาทของพยาบาลในการ Early detection เพราะการดักจับได้เร็ว จะทำให้จัดการช่วยเหลือแก้ไขได้เร็วขึ้น ระดับความรุนแรงของอันตรายย่อมลดลง แนวทางที่ควรกำหนดให้มี ได้แก่ การจัดหายาต้านพิษเฉพาะให้พร้อมใช้ หรือแม้แต่การจัดหาน้ำหวานไว้ในทุกหน่วยงาน เพื่อแก้ไขภาวะ Hypoglycemia หรือการใช้ standing order เพื่อให้คนหน้างานจัดการเบื้องต้นได้ทันเวลา ความรู้ ความเข้าใจในการดูแลรักษาเมื่อเกิดอุบัติการณ์สำคัญ เช่น การจัดการเมื่อเกิดเคมีบำบัดรั่วไหล การประคบร้อนหรือประคบเย็นเมื่อเกิด Phlebitis หรือการมี/สำรองยาขนาดน้อยๆ ที่หากเกิดความคลาดเคลื่อนก็จะไม่ส่งผลกระทบถึงชีวิต
ปัจจัยความสำเร็จในการลดความความผิดพลาด เพื่อป้องกันอันตรายจากการใช้ยาเสี่ยงสูง และการใช้ยาร่วมกันหลายขนาน ที่จะเกิดกับผู้ป่วยต้องอาศัยการผนึกกำลัง (Synergy) ของทุกวิชาชีพ ทั้งแพทย์ เภสัชกร รวมถึงพยาบาล ที่มีบทบาทหน้าที่ที่แตกต่างกันในแต่ละขั้นตอนของกระบวนการใช้ยา แต่สนับสนุนซึ่งกันและกันอย่างสอดคล้อง แพทย์ นอกจากการสั่งใช้ยาที่ถูกต้องตามมาตรฐาน ไม่ให้มีผลกระทบต่อการเกิดความผิดพลาดแล้ว ควรทบทวนคำสั่งการใช้ยา ติดตามผลลัพธ์ ประเมินและวินิจฉัยอันตรายจากยาที่สั่งการรักษา สร้างความเข้าใจ และเป้าหมายการรักษาร่วมกับญาติ ผู้ป่วย พิจารณาปรับยาตามเป้าหมาย หรือข้อบ่งชี้ของการใช้ยา นอกจากนี้นพ.เอกอนันต์ กล่าวว่าแม้จะเป็นแพทย์ ก็ผิดพลาดได้เช่นกัน จึงควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ จัดระบบการดูแลร่วมสหวิชาชีพ ร่วมทบทวนกา ใช้ยา จัดตั้งคลินิกสำหรับโรคที่มี ซับซ้อนในการดูแลร่วมกัน ระหว่างสหวิชาชีพ เพื่อง่ายในการตัดสินใจ (integrated practice unit) และ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน และผลข้างเคียงจากการใช้ยา เภสัชกร มีบทบาทในการ การคัดเลือกยา คัดเลือกบริษัท คัดเลือกรูปแบบยาที่ลดความเสี่ยง การเก็บรักษายาที่จะลดความเสี่ยงที่จะจัดยาผิด การทบทวนคำสั่งการใช้ยาเพื่อให้เห็นความเสี่ยง จัดทำข้อมูลสำคัญสำหรับยาแต่ละรายการ สื่อสารเพื่อลดความเสี่ยง การส่งมอบยา ส่งมอบข้อมูล ที่จะลดความเสี่ยง และ ตรวจสอบซ้ำจะทำให้เห็นความเสี่ยง บทบาทของพยาบาล ที่ทำหน้าที่ในการบริหารยาอย่างถูกต้อง การให้ข้อมูลความรู้ที่สนับสนุนเพื่อในการบริหารยา การประเมินปัญหาผู้ป่วยที่
เกิดขึ้นจากการให้ยา การติดตามหลังการใช้ และให้การดูแลทั้งในบทบาทที่เป็น dependent และ independent role รวมถึงการให้ข้อมูลความเสี่ยงอันตรายจากการให้ยา และให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีส่วนร่วม (engagement)
ที่สำคัญ คือ การพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย (Patient Advocate) ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการทักท้วงหากพบความเสี่ยง ความผิดพลาดที่จะทำให้ผู้ป่วยเกิดอันตรายจากการได้รับยา เพื่อส่งเสริมความปลอดภัย เช่น ต้องมีการทักท้วงหากพบมีการให้ยา Nor epinephrine ทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย เนื่องจากเป็น Vesicant drug ที่อาจก่ออันตราย จนทำให้ผู้ป่วยเกิดความพิการถาวรได้ เป็นต้น
ทั้งนี้นอกจากความร่วมมือของวิชาชีพแล้ว นโยบายเป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน นโยบายต้องมีความชัดเจน ปฏิบัติได้จริง ต้องมีการสนับสนุนทรัพยากรเพื่อปฏิบัติตามนโยบาย มีข้อเสนอแนะแนะเชิงนโยบายที่อยากเชิญชวนทุกคน ทุกโรงพยาบาลช่วยกันขับเคลื่อน ที่สำคัญๆ คือ การสร้างและใช้ฐานข้อมูลการใช้ยาร่วมกันในรูปแบบเครือข่าย การรายงานและเฝ้าระวังการใช้ยาร่วมกันเกิน 10 รายการ การพัฒนาความร่วมมือกับเครือข่ายร้านยา ระบบ CPOE ซึ่งจะช่วยลดภาระงานของวิชาชีพ และลดความผิดพลาด การทำ Medication reconciliation ข้ามโรงพยาบาล และที่มีคุณค่าอย่างมากคือ ความรู้ของผู้ป่วย ความรู้เกี่ยวกับยาที่ได้รับ เป้าหมายของการรักษา การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มโรคเรื้อรัง (NCD) ร่วมกับการใช้ยา โดยอยากให้ร่วมกัน click off แคมเปญ 3 โรค 3 condition ของผู้ป่วย คือ ผู้ป่วยที่อายุเกิน 65 ปี ได้รับยาเกิน 10 รายการ และ รักษากับหมอ 3 คน หรือ 3 โรงพยาบาล ซึ่งน่าจะช่วย ประหยัดตันทุนการรักษา ลดการนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วย ทำให้เกิดความผูกพันระหว่างผู้ป่วย และวิชาชีพ เกิดการพัฒนาร่วมกัน ไม่มีที่สิ้นสุด
บทส่งท้าย การลดอันตรายจากการใช้ยาเสี่ยงสูงเป็นความร่วมมือของทั้ง 3 วิชาชีพที่จะช่วยให้เป้าหมาย Medication Safety; Medication without harm บรรลุผลตามเจตนารมณ์ เรื่อง World Patient Safety ขององค์การอนามัยโลก
ผู้ถอดบทเรียน ขวัญจิตร เสียงเสนาะ พยาบาลวิชาชีพ โรงพยาบาลอู่ทอง
