Valuable Tool to Improve Clinical Quality
Tools ต้องมีความเชื่อมโยงกับมาตรฐาน และเลือกใช้ Tools โดยไม่ติดกับของเครื่องมือ
นพ.ทรนง พิลาลัย Valuable Tool to Improve Clinical Quality เป็นเรื่องของเครื่องมือที่มีคุณค่าเพื่อการพัฒนาคุณภาพทางคลินิก โดยการนำเครื่องมือคุณภาพมาใช้ในการพัฒนาและยกระดับการบริการ
หลักการสำคัญที่สามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการพัฒนาคุณภาพของกระบวนการดูแลสุขภาพและสถานพยาบาล
ในการดูแลสุขภาพที่มุ่งเน้นคุณค่า (Value-based Healthcare) มี 6 ประเด็นประกอบด้วย
- พิจารณาผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วย ควบคู่ไปกับการใช้ทรัพยากรที่เหมาะสมในการออกแบบกระบวนการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยและประชาชน : นั่นคือต้องดูทั้งประสิทธิภาพและประสิทธิผลของการบริการ เป็นการดูไข้
และ ดูคุ้ม - พิจารณาผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วยที่ครอบคลุมตลอดสายธารของการดูแลสุขภาพ
- ผลลัพธ์ทางสุขภาพซึ่งควรพิจารณาจากผลลัพธ์ที่มีการส่งเสริมให้มีการรายงานโดยผู้ป่วยร่วมด้วย
- ต้นทุนของการดูแลสุขภาพแปรไปตามการใช้ทรัพยากรและการใช้เวลา
- การพัฒนาคุณภาพของการดูแลสุขภาพช่วยเพิ่มคุณค่าได้ทั้งจากการยกระดับผลลัพธ์และลดความสูญเสียในการ
ใช้ทรัพยากรและการใช้เวลา (ลดต้นทุน) - การบริหารจัดการระบบนิเวศของการดูแลสุขภาพสนับสนุนให้เกิดคุณค่าของการดูแลสุขภาพ
Valuable Tool to Improve Clinical Quality หรือเครื่องมือที่มีคุณค่าเพื่อการพัฒนาคุณภาพบริการทางคลินิก ประกอบด้วยสาระสำคัญ 3 ส่วนคือ 1) Continuous Quality Improvement Tools 2) Risk and Risk Management Tools 3) Person-Centered Care Tools
- Continuous Quality Improvement Tools : Basic of Quality Improvement พูดถึงกระบวนการคิด กระบวนการพัฒนาอย่างเป็นระบบ เมื่อมีการจัดบริการคุณภาพและมีการพัฒนา Quality Improvement จึงต้องเป็นระบบและทำซ้ำได้ มีการวิเคราะห์เพื่อนำไปสู่การปฏิบัติและยกระดับผลลัพธ์ตลอดจนมีความพยายามในการพัฒนา
เป้าหมายสำคัญในการพัฒนาคุณภาพตาม QUINTUPLE AIM ในแต่ละช่วงเริ่มจาก – Triple Aim 2007 ประกอบด้วย 1) Improve Patient Experience ต้องเพิ่มประสบการณ์ของผู้ป่วยในการได้รับการดูแลที่ดี 2) Better Outcomes ต้องมีผลลัพธ์ที่ค่อยๆ ดีขึ้น และ 3) Lower Costs มีการใช้ต้นทุน หรือทรัพยากรต่างๆ อย่างสมเหตุสมผล – Quadruple Aim 2014 เพิ่มเป้าหมายในเรื่อง Clinician Well-Being สุขภาวะที่ดีของบุคลากร
– Quintuple Aim 2021 เพิ่มเป้าหมายในเรื่อง Health Equity ความเป็นธรรมด้านสุขภาพ
Framework for Clinical Excellence ในการพัฒนาคุณภาพทางคลินิก ในมิติหนึ่งที่เราเอาคนไข้เป็นศูนย์กลางจะเกิดการพัฒนาคุณภาพและเห็นผลได้ไปสู่ตัวคนไข้ ซึ่งนอกจากการวัด การ improvement แล้วยังมีอีกหลายองค์ประกอบที่จะส่งผลต่อคุณภาพทางคลินิกที่ดีขึ้น เช่น leadership การมอบหมายหน้าที่ รวมถึงการ engage กับผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งนี้เมื่อนำเครื่องมือต่างๆไปใช้จะพบว่ามีปัจจัยอื่นๆ ที่ส่งผลต่อการนำไปปฏิบัติ เช่น วัฒนธรรมองค์กร และ Learning System ประเด็นที่ต้องให้ความสำคัญในสามเหลี่ยมของการพัฒนาคุณภาพซึ่งประกอบด้วย 3 องค์ประกอบ คือ 1) ต้องมี Quality Plan การวางแผนคุณภาพ 2) Quality Control การควบคุมกำกับใน process ที่สำคัญ และ monitor ด้วยตัวชี้วัดเพื่อติดตามการปฏิบัติตาม process ต่างๆ และ 3) มี Quality Improvement
Quality Improvement Models and Tools หลักคิด “ตั้งเป้า เฝ้าดู ปรับเปลี่ยน” PDCA, PDSA, DALI, LEAN, Six Sigma เป็น Quality Improvement Models ซึ่งช่วยให้เราคิดเป็นระบบ ส่วน Quality Improvement Tools เป็นเครื่องมือที่ช่วยให้เราทำได้ดีขึ้น ช่วยทำให้เราเข้าใจระบบ มีการวิเคราะห์ สื่อสาร ซึ่ง Tools ที่ใช้ เช่น run chart, process map, fishbone ฯลฯ ทำให้เกิดการพัฒนาที่เป็นระบบ ทั้งนี้การพัฒนาคุณภาพทางคลินิกมีความเกี่ยวข้องกับมาตรฐาน HA ในตอนที่ II-1 การบริหารคุณภาพ ความเสี่ยงและความปลอดภัย โดยมาตรฐาน HA ตอนที่ II-1.1 ข. คือเรื่องของคุณภาพการดูแลผู้ป่วย เป็นมาตรฐานที่ช่วยให้เห็นภาพรวมทางคลินิก เกี่ยวข้องกับการทบทวนการดูแลผู้ป่วย การกำหนดกลุ่มเป้าหมาย การกำหนดผลลัพธ์ในการติดตาม การจัดทำแผนพัฒนาและการนำไปปฏิบัติ ฯลฯ โดย PCT สามารถมองภาพรวมในการบริหารจัดการทางคลินิกเพื่อนำไปใช้ในการพัฒนาคุณภาพ และศึกษาเพิ่มเติมจาก SPA เพื่อให้ทราบแนวทางปฏิบัติ และนำไปทบทวนตรวจสอบ
การปฏิบัติของ PCT ได้ นอกจากนี้การใช้ Clinical summary ของ PCT จะมีความสอดคล้องกับมาตรฐานและแนวทางใน SPA เช่น การกำหนดประชากรทางคลินิกโดยใช้หลักคิด 5 เกณฑ์ การวิเคราะห์ประเด็นสำคัญของการดูแลผู้ป่วยโดยใช้ Clinical Tracer เป็นเครื่องมือ เป็นการกระตุ้นให้เกิดการตามรอยทุกรูปแบบ เกิดการปรับปรุงกระบวนการดูแลผู้ป่วย ระบบการวัดผล และปรับปรุงผลลัพธ์ต่างๆ ทั้งนี้การเชื่อมโยงมาตรฐานกับ Tools ต่างๆ จะช่วยให้เกิดความเข้าใจมากขึ้น
สิ่งสำคัญอีกประการหนึ่งคือ การกำหนดเป้าหมายให้ชัดเจน โดยอาจใช้ 5 คำถามตรวจสอบความครบถ้วนของการระบุเป้าหมาย ได้แก่ What? How good? By When? For Whom? และ Where? ซึ่ง Driver Diagram เป็นเครื่องมือหนึ่งที่ช่วยให้ PCT เริ่มจากการระบุเป้าหมายให้ชัด นำไปสู่การกำหนดตัวชี้วัดในมิติต่างๆ
จุดเริ่มต้นในการทบทวนสำหรับ PCT ประกอบด้วย
- Focus Group : วิเคราะห์หาจุดอ่อน จุดแข็ง ของการดูแลผู้ป่วยในสาขานี้
- Clinical analysis : โรคที่ดูแลได้ผลดี & โรคที่ยังเป็นปัญหาในการดูแล
- Process analysis : กระบวนการที่มีการพัฒนาต่อเนื่องจนทีมมั่นใจ & กระบวนการที่ยังมีปัญหา
- Customer Need : สิ่งที่เกินความคาดหวัง & ความต้องการที่ยังตอบสนองได้ไม่ดี
- Evidence based : evidence ที่นำมาปฏิบัติได้เต็มที่ & evidence ที่ยังไม่สามารถนำมาปฏิบัติ
- Utilization reviews : การใช้ทรัพยากรที่มีประสิทธิภาพ & ความสูญเปล่าที่มีโอกาสปรับปรุง
- Risk Analysis : ความเสี่ยงที่ป้องกันได้รัดกุม & ความเสี่ยงที่ยังจัดการไม่ถึง root cause
- Capability review : ความเก่งของคนที่มีแล้ว & ศักยภาพที่ต้องพัฒนาเพิ่มเติม
- Benchmarking : สิ่งที่อยู่ในระดับ top quartile & สิ่งที่อยู่ใน bottom quartile
สรุป Tools ต้องมีความเชื่อมโยงกับมาตรฐาน และเลือกใช้ Tools โดยไม่ติดกับของเครื่องมือ
นพ.สุรพร ก้อนทอง Risk and Risk Management Tools ในการประเมินตนเองของ PCT มีประเด็นสำคัญของ CLT/PCT Summary Report ที่มีข้อแนะนำว่าควรนำแนวคิดของ Risk-based Thinking มาใช้วิเคราะห์ปัจจัยที่ส่งผลต่อความสำเร็จในการดำเนินการและควบคุมป้องกัน โดยที่ Risk-based Thinking ต้องมีลักษณะที่เป็นอัตโนมัติ ต้องเป็นสัญชาตญาณของคนทำงานเพื่อช่วยให้มองเห็น risk ชัดเจนยิ่งขึ้น และต้องให้เป็นส่วนหนึ่งของระบบ มีการวางแผนเชิงป้องกันและกำหนดไว้ในงานประจำ ในกรณีที่เป็นเรื่องสำคัญมากๆ ต้องยกระดับไปกำหนดไว้ในเชิงกลยุทธ์ด้วย นอกจากนี้ Risk-based Thinking ยังเปรียบเหมือนหมวกสีแดงที่คิดถึงเรื่องของความเสี่ยงหรือเรื่องที่แย่ลงภายใต้สภาวะที่มีเหตุมีผลซึ่งจะช่วยให้บ่งชี้โอกาสของความเสี่ยงได้ในการวิเคราะห์ high risk ในกลุ่มผู้ป่วยสำคัญของ PCT นั้น PCT ต้องแสดงถึงความสามารถในการประเมิน Clinical risk ได้ โดยเฉพาะในโรค/หัตถการ/ผู้ป่วยเฉพาะ (AKA Specific Clinical Risk) และกำหนดตัวชี้วัด Safety โดยมีข้อแนะนำในการเขียน PCT Summary Report ดังนี้ 1.ระบุความเสี่ยงที่สำคัญตามขั้นตอนการดูแลและในกลุ่มโรคสำคัญ โดย PCT Risk profile ต้องครอบคลุมทั้งความเสี่ยงทาง Clinic, Non-Clinic และ Enterprise (ความเสี่ยงด้าน Strategic, Financial, Compliance) 2.กรณีเป็นความเสี่ยงทางคลินิกในมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย 9 ข้อ ต้องสรุปข้อมูลให้ครบถ้วน ครอบคลุมการดำเนินการทั้ง 4 ข้อ ได้แก่ 1) แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกัน 2) แสดงจำนวนอุบัติการณ์ในส่วนของการติดตาม ควบคุม 3) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ระดับ E up ขึ้นไปต้องทำ RCA และบอกถึงผลลัพธ์ที่ได้จาก RCA และ 4) การจัดทำแผนควบคุม (มาจาก risk register)
Safety Assessment Matrix กับการเลือกใช้วิธีการทำ Incident Analysis
- ทุก level ต้องทำ AAR & Mindfulness Review คือมีอะไรให้คุยกัน และกรณีที่เกิดอุบัติการณ์ความเสี่ยงที่รุนแรงต้องทำ RCA หรือ Comprehensive Incident Analysis
- กรณีที่เป็นความเสี่ยงที่เกิดบ่อยๆ ให้รวบรวมความถี่ของการเกิดแล้วทำ Multi-Incident Analysis โดยเลือกเหตุการณ์ที่มีความถี่สูงมากมาทบทวนและวิเคราะห์สาเหตุ
- มีการออกแบบมาตรการป้องกันความเสี่ยง โดยเน้น Strong Action
เทคนิคการทำ RCA
- ต้องแยก Inquiry (การสืบสวน) กับ Creativity (หาแนวทางการแก้ไข) ออกจากกัน
- Time Limitation กำหนดเวลาไม่เกิน 1 ชั่วโมงต่อเรื่อง
- Discussion Limitation กำหนดกติกาในการพูดแสดงความคิดเห็นของแต่ละคน
- Purposeful Session โดยเน้น Strong Action
- Multidisciplinary Session ต้องมีวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเข้าร่วม
- No Name No Blame No Shem
นพ.พิเชฐ ผนึกทอง Person-Centered Care Tools หลักคิดที่เกี่ยวข้องกับ Person-Centered Care Tools คือการรายงานผลลัพธ์สุขภาพด้วยมุมมองของผู้ป่วย เป็นการเชื่อมโยงมาตรฐาน HA ตอนที่ I-3 และ I-6 ประเด็นสำคัญของมาตรฐาน HA ตอนที่ I-3 คือการสอบถามความต้องการเชิงลึก เฉพาะเจาะจงกับตัวผู้ป่วย เพื่อนำมาออกแบบบริการสุขภาพที่ตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยจริงๆ และเชื่อมโยงกับมิติคุณภาพในมิติ Patient-Center
AHRQ: Tools for Patient and families เป็นตัวอย่างเครื่องมือที่ช่วยให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการออกแบบบริการเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้น ได้แก่ ประกอบด้วยคำถามในประเด็นเกี่ยวกับ
- Before Your Appointment อะไรเป็นสิ่งจำเป็นที่ต้องมาคุยกับหมอ
- During Your Appointment ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนตรวจรักษา
- After Your Appointment
Re-Engineered Discharge (RED) Toolkit: เป็นตัวอย่างเครื่องมือในการมี discharge plan ที่เฉพาะเจาะจงและเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีตัวชี้วัดในการติดตามผลลัพธ์ เช่น การ re-admit ,ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ซึ่งเมื่อผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลตนเองจะเกิดการเรียนรู้ว่าต้องปฏิบัติตัวอย่างไร ทั้งนี้ในการติดตามผลลัพธ์มีการวัดการนอนโรงพยาบาลซ้ำ ความเชื่อมโยงของการดูแล primary care ความสามารถในการดูแลตนเอง และความพึงพอใจของผู้ป่วย
Measuring Health Outcomes ตัวอย่างการใช้มุมมองของผู้ป่วยในเรื่องผลลัพธ์การดูแลรักษา ด้วยเครื่องมือ Patient Reported Outcome Measures (PROM) ประกอบด้วย Symptoms ,Functioning ,Health Status และ Quality of Life โดยแบ่งเป็น 2 Type คือ General และ Disease-Specific ซึ่งเป็นมุมมองของผู้ป่วยเกี่ยวกับผลลัพธ์การดูแลรักษาที่เฉพาะเจาะจงกับโรคที่เป็น เป็นมุมมองที่มากไปกว่าผลลัพธ์ทางคลินิก การใช้ประโยชน์จาก PROM สามารถนำไปใช้ใน Clinical Care Decisions ,Health Care Evaluation และ Health System Performance แต่ข้อจำกัดของ PROM ในการนำไปใช้ยังต้องคำนึงถึงความน่าเชื่อถือ Valid และการนำไปแปลผล
ผู้ถอดบทเรียน ธนิตา พินิชกชกร พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพบริการและมาตรฐาน โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช
