“Do nO harm & Protect the patient is our job
เมื่อคุณพยาบาลเป็นปราการด่านสุดท้ายที่ป้องกันผู้ป่วยจากเหตุการณ์ไม่พึ่งประสงค์”
Adverse event (AE) หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ คือเหตุการณที่ก่อความเสียหายต่อผู้ป่วยจากการให้บริการ เป็นสิ่งที่ต้องแก้ไข และนำมาเรียนรู้ ให้เข้าใจสาเหตุของความคลาดเคลื่อน ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ ร่วมกันสร้างระบบที่มีประสิทธิ์ภาพ มีวัฒนธรรมการเรียนรู้ ให้เกิด Good fail ที่สามารถเรียนรู้จากความคลาดเคลื่อน และป้องกันด้วยหลักการ 10R แต่ถ้าไม่ไหวขอให้ได้ 6R ก่อน คือ ถูกคน ถูกยา ถูกขนาด ถูกทาง ถูกเวลา บันทึกถูกต้อง
หากเกิด AE เกิดขึ้นแล้ว เราสมารถลดความเสี่ยงที่เกิดปัญหาทางกฏหมายและจริธรรมด้วย 6 ขั้นตอนคือ
- สื่อสารกับผู้ป่วยและญาติ (รับฟังความคิดเห็น เข้าใจความต้องการ และให้สิทธิในการร่วมตัดสินใจ ในแผนการรักษา)
- ติดตามดูแลผู้เสียหายอย่างใกล้ชิด ให้การดูแลที่มีมาตรฐาน เหมาะสม ปลอดภัย และสอดคล่องกับความต้องการของทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการ
- สร้างทีมจัดการความเสี่ยงที่มีส่วนร่วมของผู้บริหาร และสหสาขาวิชาชีพ รับผิดชอบการรายงานข้อมูลความเสียหายที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการ
- ให้เฉพาะผู้ป่วย หรือญาติที่ได้รับอนุญาต เข้าออกพื้นที่ที่เกิดความเสี่ยง และงดบันทึกภาพหากไม่ได้รับอนุญาต
- มีกระบวนการไกลเกลี่ยเยี่ยวยาที่รวดเร็ว โดยยึดหลัก เป็นธรรมต่อผู้รับบริการ ญาติ และผู้ปฏิบัติงาน
- ผู้ประสานงานหลัก ดูแลกระบวนการอย่างต่อเนี่อง
เพื่อป้องกันการฟ้องร้อง จาก ความไม่ไว้วางใจ ระหว่างบุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่วย มีความรู้สึกไม่ได้รับความเป็นธรรม ขาดสัมพันธภาพระหว่างผู้รับและผู้ให้บริการ และมีความต้องการให้มีการปรับปรุงแก้ไขระบบบริการ
นอกจากนี้สิ่งที่สำคัญที่สุดหลังจากการเกิด AE ไม่ว่าจะระดับใด ควรรายงานสร้าง Good nursing record ที่เป็นจริง กระชับ ตรงประเด็น ตรงกับแผนการดูแล สมเหตุผล เชื่อมโยงกับการทำงาน เพื่อนำข้อมูลมาเรียนรู้ Good nursing pactice และสร้าง Good nursing team work ร่วมสร้างนโยบายเพื่อลดความเสี่ยงต่อทั้งผู้รับบริการ และผู้ให้บริการ สอดคล้องกับเป้าหมายที่สำคัญของการพยาบาลคือ ความปลอดภัยของผู้ป่วย เพื่อสร้าง Better Nursing Care
“ เปลี่ยนวิธีคิดจากถ้าพลาดหรือล้มเหลว กลัวถูกลงโทษมาเป็นการเรียนรู้ให้ถึงแก่นจากผลลัพธ์ ทั้งความสำเร็จและล้มเหลว ให้ความผิดพลาดเป็น good fail และเติบโตไปด้วยกัน พลาดได้แต่มีคุณค่าให้เรียนรู้ ”
ภก.ไตรสิทธิ์ ภูวะเตชะหิรัณย์ ผู้ถอดความ
