เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ Adverse Event
กระบวนการดูแลผู้ป่วยต้องออกแบบให้สอดคล้องกับความรู้ทางการแพทย์ที่เป็นปัจจุบัน และมีการจัดบริการโดยบุคลากรจากสหวิชาชีพที่ทำงานประสานกัน โดยมีอุปกรณ์ อาคารสถานที่ และเครื่องมือที่ทันสมัย ปัจจัยจำนวนมากเหล่านี้มีความสลับซับซ้อนและควบคุมให้สมบูรณ์แบบตลอดเวลาได้ยาก ส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากบริการทางการแพทย์ (Adverse Event – AE)ซึ่งเป็นปัญหาที่ท้าทายระบบการดูแลรักษาผู้ป่วยของทุกประเทศทั่วโลก
จากการศึกษาโดย OECD ในปี 2020 พบว่า ไม่น้อยกว่าร้อยละ 10 ของผู้ป่วยประสบ AE ในระหว่างกระบวนการดูแลรักษา ซึ่ง AE ทำให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาเพิ่มขึ้น คิดเป็นร้อยละ 13 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศ
และเมื่อวัดด้วย Disability Adjusted Life Years (DALYs) จะพบว่า Patient harm เป็น 1 ใน 5 อันดับแรกของภาระโรคของโลก (Global Burden of Disease)
จากรายงานในระบบ National Reporting and Learning System (NRLS) ของประเทศไทย พบว่าในปีงบประมาณ 2563 มีรายงาน AE ทางคลินิกเข้ามาในระบบจำนวน 468,134 ครั้ง
AE ที่กระทบถึงตัวผู้ป่วย และมีความรุนแรงระดับ E-I พบได้ 7.22%
ความคลาดเคลื่อนทางยาเป็น AE ที่พบบ่อยที่สุด แต่ไปกระทบถึงตัวผู้ป่วยในจำนวนที่ไม่ต่างจาก AE ตัวอื่นมากนัก
การดูแลผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน และกระบวนการดูแลผู้ป่วยทั่วไป เมื่อเกิด AE แล้วมีโอกาสที่จะมีความรุนแรงในระดับ G-I สูง
การผ่าตัดที่ไม่ปลอดภัย การป้องกันการติดเชื้อที่ไม่ดี และกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่ไม่ได้มาตรฐาน เมื่อเกิด AE แล้ว จะทำให้ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยสูงขึ้นมาก
สาเหตุการเกิด AE ภาพที่มักใช้บ่อยในการอธิบายการเกิด AE คือ Swiss Cheese Model (ตามภาพ)
ด้วยข้อจำกัดด้านกำลังคนและงบประมาณ ทำให้โรงพยาบาลหลายแห่งไม่สามารถวางระบบงานที่มีความรัดกุมและเกิดความปลอดภัยสูงสุดได้
นอกจากนี้ วัฒนธรรมการทำงานที่ไม่ประสานความร่วมมือกัน ไม่กล้าคุยกันเรื่องความเสี่ยง และการสื่อสารภายในองค์กรที่ไม่ดี ก็ยิ่งทำให้รูรั่วในระบบใหญ่ขึ้น
การที่องค์กรมีบุคลากรที่มีความรู้ความสามารถไม่เหมาะสมกับงาน ขาดความตระหนักรู้ในเรื่องความปลอดภัย และขาดการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง เป็นความเสี่ยงที่สำคัญที่สุดขององค์กร
การขาดการติดตามความรู้ทางการแพทย์และเทคโนโลยีที่ก้าวหน้ามากขึ้น ทำให้ขั้นตอนบริการที่วางไว้ล้าสมัย และมีความเสี่ยงสูงเมื่อเทียบกับหน่วยงานอื่นที่มีการพัฒนาตนเองอย่างต่อเนื่อง
การจัดหาอุปกรณ์และเครื่องมือทางการแพทย์ที่ไม่เหมาะสม ขาดการบำรุงรักษาที่ดี เป็นอีกหนึ่งรูรั่วของขั้นตอนบริการที่น่าจะป้องกันได้
มีการประเมินว่าประมาณครึ่งหนึ่งของ AE น่าจะป้องกันได้ด้วยความรู้และเทคโนโลยีที่มีอยู่ในปัจจุบัน
ดังนั้น โรงพยาบาลทุกแห่งจึงควรเรียนรู้เรื่องการบริหารความเสี่ยงและหาแนวทางลด AE ลงให้มากที่สุด เพื่อให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยและทุกผู้คนที่เกี่ยวข้องกับงานบริการสุขภาพ
Photo by Sam Moqadam on Unsplash
