Emergency Response: How to Develop a scaling-up Strategy
ในภาวะที่หน่วยบริการได้รับผลกระทบจากโควิด ที่ส่งผลต่อทุกคน ใน รพ. หน่วยอุบัติเหตุ-ฉุกเฉินเป็นงานบริการด่านหน้าได้รับผลกระทบมาก จาการขาดทรัพยากรที่ดูแลผู้ป่วยปกติ ในสถานการณ์โควิด เราจะรู้ว่า มีเหตุการณ์ ที่กระทบต่อการดูแลและให้บริการ หลังการตอบสนองแล้วจะมีบทเรียนที่จะต้องทบทวนเพื่อฟื้นคืนการให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพได้อย่างไร และอะไรคือสิ่งที่ต้องพัฒนาและ ยกระดับ
พญ.นฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ นายแพทย์ผู้ทรงคุณวุฒิ กรมการแพทย์
1. สถานการณ์เชิงนโยบายที่ส่งผลกระทบต่อการให้บริการของหน่วยอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน 2.ระบบบริการของหน่วยอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ในภาวะที่มีการแพร่ระบาดของโควิด และ 3.การรับมือของสถานพยาบาล
- กรมการแพทย์ในฐานะที่กรมวิชาการที่ร่วมกำหนดนโยบายและสังเคราะห์ความรู้ และวิชาการในการให้บริการ
มีประเด็นที่เกี่ยวข้องกับสถานพยาบาล คือ
– ตัวชี้วัดและนโยบายมุ่งเน้นของกระทรวงสาธารณสุข ปี 2565 ในประเด็นตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องคือประเด็นที่ 5 COVID-19 ที่เกี่ยวกับประเด็นการตรวจค้นหา และรักษาผู้ป่วยโควิดประเด็นที่ 6 ระบบบริการก้าวหน้า การพัฒนาศักยภาพสถานพยาบาลในการเตรียมความพร้อมรับการดูแลผู้ป่วยโควิดและโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ
– แผนปฏิรูประบบแห่งชาติ (Big Rock) ในคณะอนุกรรมการปฏิรูปด้านสาธารณสุข ภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุข
โรคติดต่อและโรคระบาดระดับชาติ Bigrock1 และ Bigrock 5 ประเด็นพัฒนาในระบบการแพทย์ฉุกเฉิน และการพัฒนาศักยภาพในการดูแลรักษา กลุ่มโรค EID การพัฒนาห้องฉุกเฉินให้เตรียมรับโรคและภัยต่างๆ พัฒนาศักยภาพบุคลากร และแนวทางวินิจฉัย การรักษา
- สถานการณ์ จากกองระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ข้อมูล ณ วันที่ 10 มีนาคม 2565 มีผู้ป่วย 451,038,842 คน จาก 222 ประเทศ รอบ 7 วันที่ผ่านมา เกาหลีใต้มีผู้ติดเชื้อมากสุด ตามด้วย เยอรมันนี เวียดนาม รัสเซีย ประเทศไทยอยู่อันดับที่ 19 ในทวีปเอเชีย ไทยอยู่ในอันดับที่ 6 สถานการณ์การติดเชื้อในประเทศ ผู้ติดเชื้อรายใหม่ 22,720 ราย (เฉลี่ย 14 วัน) แนวโน้มอัตราการป่วยสูงขึ้น ผู้ป่วยปอดอักเสบ ใส่ท่อช่วยหายใจ และผู้เสียชีวิต มีจำนวนสูงขึ้น ระดับการแจ้งเตือนภัยโควิด ระดับ 4 ฉากทัศน์ ต่างๆ ที่ จัดทำ คาดการณ์ล่วงหน้า เป็นข้อมูลในการวางแผนต่อไป โดยที่จำมีผู้ป่วยจำนวนมากกลางเดือน เม.ย. จนถึง พ.ค. 65 โดยต้องคงมาตรการ VUCA
- การรับมิและการเตรียมความพร้อมของสถานพยาบาล ในปีที่ผ่านมา กรมการแพทย์มีการกำหนดให้สถานพยาบาลระดับ A,S และ รพ. สังกัดกรมการแพท์มีการจัดทำแผน BCP โดยมีการกำหนดตัวชี้วัดในการตรวจราชการปี 2564 เพื่อเตรียมพร้อม ในการรับผู้ป่วยโควิด ภายใต้แผน พร้อมรับ ปรับตัว โดยความร่วมมือของกรมการแพทย์ และองค์การอนามัยโลก ผ่านมูลนิธิกรมการแพทย์ พื่อจัดการอบรมให้กับ รพ.ทั่วประเทศ มีการจัดทำแผน BCP และช้อมแผน ผ่านระบบ Virtual TTX จนปลายปี 2564 ที่สถานการณ์เริ่มมีการผ่อนคลายจากการระบากระลอกที่ 3 จึงมีการปรับเปลี่ยนแนวทางการจัดทำแผน ภายในยุทธศาสตร์ พร้อมรับปรับตัว Resilience to COVID เพื่อให้สถานพยาบาลกลับมาให้บริการได้ตามปกติ โดยมี 4 Key Goal Exit Strategy
กรมการแพทย์ มีการกำหนดรูปแบบการให้บริการตามแนวบริการทางการแพทย์วิถีใหม่ (New Normal Medical Service, NNMS) เป้าหมาย ปลอดภัย ไม่แออัด และเท่าเทียม เน้นการปรับ 3S Structure, System, Service เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถใหบริการได้แม้ว่าจะมีการระบาดของโรคโควิด-19 โดยมีการจัดทำแผน BCP ตามแนวคิกลดการหยุดชะงัก ลดผลกระทบความเสียหายของระบบบริการ สร้างความเชื่อมั่นกับผุ้มารับบริการ โยมีแนวคิดว่าโรงพยาบาลไม่สามารถที่จะหยุดการให้บริการ แต่จะมีการปรับลดการให้บริการ หรือเพิ่มรูปแบบบริการใหม่ๆ เพื่รองรับสถาวะวิกฤติ หากสานการร์รุนแรงจะปรับมาใช้แผนเผชิญเหตุ โดยมีการบริหารความต่อเนื่องในการให้บริการ และระยะฟื้นฟู
รายละเอียดของกิจกรรมและวิธีการดำเนินงาน สามารถสแกนได้จาก QR Code ทั้งแบบประเมินตนเองในการเตรียมความพร้อมของสถานพยาบาล ที่โรงพยาบาลสามารถนำมาเป็นข้อมูลในการวางแผนบิหารความต่อเนื่องต่อไป แผนพร้อมรับปรับตัว Resilience to COVID ตาม 4 Key Goal exit strategy มีเป้าหมายให้เกิดความปลอดภัยต่อผู้มารับบริการและบุคลากร
โควิด-19 การการเปลี่ยนแปลงของห้องฉุกเฉิน และการออกแบบ Business Model ในระบบสุขภาพ
นายแพทย์พัฒธพงษ์ ประชาสันติกุล รพ. เจ้าพระยายมราช สถานารณ์เปลี่ยนแปลงไป ภาระงาน การรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินมีการปรับเปลี่ยน ความปลอดภัย โครงสร้าง PPE เครื่องมือ การคัดกรอง มาตรฐาน การป้องกันตนเอง
สิ่งแวดล้อม มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น ในห้องฉุกเฉิน ปรับโครงสร้าง สิ่งแวดล้อม ในส่วนของ AIIR Negative pressure
ในภาพ รพ. โควิดทำให้เกิดการพัฒนา เปลี่ยนแปลง แม้ในกระบวนการคุณภาพ หรือระบบการรักษา การเปลี่ยนแปลง โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช ใช้หลัก 3A adapt ปรับตัว adept ปรับเปลี่ยนโดยเชี่ยวชาญ adopt ยอมรับต่อเนื่องระยะยาว การที่จะเกิดการพัฒนา คนในองค์กรต้องเติบโต ต่อไป เมื่อไหร่จะพอ growth scaling จะอยู่ที่ไหน new to next , 2p เป็น 3p ไปสู่แผนธุรกิจ
ในระบบสุขภาพ หลังโควิดที่ผ่านมาเกิดเสียงสะท้อนการทำงานจากผู้ปฏิบัติอย่างไร การคัดกรอง การใส่ PPE ฯลฯ เป็นเสียงสะท้อนจากผู้ให้บริการ
มีคำถามมากมายในผู้ปฏิบัติงานในห้องฉุกเฉิน มีทั้งดี และไม่ดี หากทีมบริหาร หรือทีมพิจารณาเสียงสะท้อนมีการ
ปรับนโยบายหรือระเบียบวิธีปฏิบัติม SOP ของหน่วยงาน ให้เป็น All inclusive criteria ทำเพื่อใช้กับทุกๆ คน
และเป็นการปฏิบัติปกติ business as usual
นำเสียงสะท้อนของบุคลาการมาปฏิบัติให้เป็นรูปธรรม และมีช่องทางสื่อสารที่เข้าถึง และหลากหลาย มีการปรับโครงสร้าง ห้องแรงดันลบ ที่มีการเฝ้าระวังโรคปอดอักเสบ ที่ไม่ทราบสาเหตุ ต้องปรับห้องพ่นยา ปรับพื้นที่แยก
ต้องมี filter คนไข้ใส่ท่อช่วยหายใจ มีเต็นท์แรงดันลบ
การออกแบบระบบ ให้ง่ายต่อการเข้าถึง และใช้งาน ในการประเมินให้เกิดความยั่งยืน เพราะเป็นการเปลี่ยนวิถีชีววิต และผลกระทบของลูกค้า สิ่งที่ต้องรอ หรือลดลง หากไม่สามารถตอบสนองต่อความต้องการของบุคลาการได้ ผลที่กระทบ ต่อบุคลกร คือการ burnout ใช้ 2P เดินเรื่อง เน้นประเด็น safety protection finance เพื่อตอบ pain point ขององค์กร นำมาประกาศเป็นนโยบาย Mask for ALL, Media for All และ Modernized for All มีการทบทวนกลุ่มคนไข้สำคัญของห้องเฉิน ตามกระบวนการดูแลรักษาในกลุ่มโรคหลัก ได้แก่ Sepsis, Stroke, STEMI นำมาทบทวน จัดทำ business plan ในช่วงการระบาด มีปัญหา การตรวจ การส่งต่อ ความเสี่ยงกับญาติ การเงิน การรักษาใน 24 ชม. ผลตอบรับจากผู้ปฏิบัติงาน พบว่า ผู้ป่วยมารับบริการลดลง โดยผู้ป่วยเดินทางมาเอง อัตราตายสูงขึ้น นำไปสู่การทบทวนปรับกระบวนการดูแลรับส่งต่อ และการดูแลในห้องฉุกเฉิน
โครงสร้างยุทธศาสตร์ และแผนการดำเนินงานที่เปลี่ยนไป ต้องไปทบทวนกระบวนการหลัก ระเบียบปฏิบัติที่เปลี่ยนแปลง ระบบอะไรที่เปลี่ยน
รพ.ได้มีการประเมินตนเองตามแบบประเมินที่กรมการแพทย์จัดทำ เพื่อวางแผนและกำหนดกลยุทธ์โดยมีการพัฒนาระบบอะไรใหม่ๆ เพิ่มเติมหรือไม่ ประเมินผล ผลลัพธ์ การดำเนิการ ดูแย่ลง จากสถานการณ์มีข้อจำกัดหลายๆ อย่าง ในกลุ่ม STEMI ที่มีการปิดการให้บริการช่วงโควิด เช่น ศูนย์สวนหัวใจ ทำให้พ้นระยะ golden period ทำให้คุณภาพการดูแลลดลง อัตราตายสูงขึ้น สิ่งแวดล้อมที่จำกัด ต้องปรับไปให้บริการโควิด ผู้ป่วยหนักไม่ได้เข้าไอซียู บุคลากรไม่เพียงพอ กักตัว ผู้ป่วย Sepsis ลดลง จากบริการ มีการลดให้บริการ จำกัดการเข้าถึง เกิดการตายที่บ้าน การลดเตียง อัตราตายสูงขึ้น ICU การเข้าถึงลดลง ระยะเวลาการเข้าไอซียู และมีการย้ายบุคลาการไปทำงานอื่น อาจจะต้องมีการออกแบบระบบการจัดลำดับผู้ป่วยก่อนเข้าไอซียู
การดูแลมาตรฐานพร้อมกับการดูแลเจ้าหน้าที่ และการรับทราบความต้องการของประชาชน เพื่อเดินหน้าต่อไปอย่างมั่นคง และการจัดการภาพในการตอบสนองของ ER
มาตรฐานงานห้องฉุกเฉิน กลยุทธ์ในการยกระดับการพัฒนาคุณภาพ
ศ.พญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา คณะแพทย์ศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี Resilience คือ ความยืดหยุ่น หรือ การล้มแล้วลุกไว ทุกครั้งที่เจอปัญหา สถานการณ์ สภาวะที่เต็มไปด้วยความเครียด และความยากลำบาก สามารถฟื้นตัว มองไปข้างหน้า ลุกขึ้นได้อย่างรวดเร็ว และแข็งแกร่งกว่าเดิม ประกอบด้วยขั้นตอน 3 ระดับ ยอมรับความจริง ความกล้าที่จะทบทวนตนเอง และการใช้ประโยชน์จากสิ่งที่มีให้เกิดประโยชน์
Scaling-up คือ การทำเรื่องใหญ่ๆ ให้เกิดการปรับปรุง โดยต้องมีปัจจัยนำเข้า เรื่องทรัพยากร ผลลัพธ์จากกระบวรการรักษา outcome ในมุมมองของผู้มารับบรืการ ความพึงพอใจ ในห้องฉุกเฉินเกิดความพึงพอใจได้ impact สังคมชุมชน ผลของการยกระดับ ทำให้เกิดผลกระทบต่อการดูแลรักษาให้ได้คุณภาพ และปริมาณ เกิดความยั่งยืน
Scaling out คือ การเพิ่มผลผลิต โดยการเพิ่มทรัพยากร การเพิ่มแบบนี้ประสิทธิภาพไม่ดี ส่วน Scaling up การที่สามารถเพิ่มผลผลิตของงานโดยใช้ทรัพยากรเท่าเดิมที่มี เช่น พยาบาลเท่าเดิม ดูคนไข้มากขึ้น ต้องมีวัฒนธรรมความปลอภัย มีการจัดการความเสี่ยง ทบทวนอุบัติการต่างๆ ต้องมี partnership, high commit group
ในงานบริการห้องฉุกเฉิน มีคู่มือที่กรมการแพทย์ได้จัดทำโดยที่ยังมีความทันสมัยสามารถนำมาใช้ในสถานการณ์ปัจจุบัน แต่อาจจะต้องปรับปรุงเนื้อหาบางส่วนเพิ่มเติม ซึ่งเป็นหนังสือที่ดี คือ Guideline for ER Delivery 2018เป็นจุดเริ่ม ในการเตรียมในระบบ ECS และการส่งต่อ แบบไร้รอบต่อจากระบบที่ดี 6BB ตามบริบท ให้ดูแลผู้ป่วยวิกฤติ ต้องมีการทำความเข้าใจ และเกิดผลกระทบ จัดอัตราส่วนที่ดี เหมาะสม ต้องคำนึงสิ่งที่มีในมุมมองของผู้เยี่ยมสำรวจ และตามมาตรฐาน มีการกำหนดเป้าหมายในการดูแลผู้ป่วยเน 3 ประเด็น คือ ดูไข้ ดูคน ดูคุ้มมีคุณภาพ/ต้นทุน = คุณค่า ก้าวสู่เป้าหมายอย่างมั้นคงอย่างมีกลยุทธ์ โดยใช้ BSC
การใช้ Balance Score Card จะช่วยให้สถานพยาบาลสามารพเติบโต พัฒนาได้ใน VUCA World การที่ไม่เกิดการพัฒนาแพราะไม่มีการรับตาม VUCA
ความเชื่อมโยงตามมาตรฐาน HA ตอนที่ 3 กระบวนการดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วย ER เป็นกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ ที่ต้องออกแบบระบบ กระบวนการดูแลที่เฉพาะ ต่างไปจากผู้ป่วยทั่วไป เชื่อมโยงกับการนำองค์กร ตอนที่ 1 ที่ผู้นำต้องมีการวางแผนการนำ กำหนดกลยุทธ์ เชื่อมโยงตอนที่ 2 ในการกำหนดระบบงานสำคัญ ที่จะช่วยออกแบบระบบไปสู่การปฏิบัติ โดยพิจารณาจาก ER Ecosystem
การจัดระบบให้เกิดการเรียนรู้ ในการพัฒนางาน ผ่าน NEWS
N: Need & Expectation of Patient and Customer
E: Evidence & Effectiveness
W: Waste
S: Safety
นำแนวคิด NEWS มาช่วยค้นหาโอกาสพัฒนา ตามกระบวนการดูแล Care Process หรือเครื่องมืออื่นๆ เช่น 3C-PDSA การทบทวนข้อร้องเรียน การทบทวนอุบัติการณ์ การตามรอยคลีนิค การออกแบบดูแลเฉพาะโรคที่สะท้อนขั้นตอนการดูแล
การทบทวนความเสี่ยง ในการบริหารความเสี่ยง ด้วย Risk Register การทำ RCA ผลจากการทบทวน RCA หาจุดเปลี่ยน ผู้เกี่ยวข้อง และแก้ไขให้ถูกต้อง การทบทวนจาก Patient/Personal safety Goals :SIMPLEการออกแบบและทบทวนกระบวนการดูแล ในตอนที่ 3 การคัดกรอง คักแยก ต้องทำความเข้าใจ จัดกลุ่ม เรียงเวลา
มีความชำนาญ กระบวนการดูแลผู้ป่วยและการใก้บริการที่มีความเสี่ยงสูง การกำหนดตัวชี้วัดคุณภาพในการดูแล การเรียนรู้ ต้องมีการดูแลจัดการความรุนแรงในสถานพยาบาล พบว่าร้อยละ 50 เกิดกับพยาบาล ต้องมีการอบรม
และยกระดับกรใช้
การ RCA ไม่ถึงราก มีการประกาศนโยบาย ในภาวะโควิด ซึ่งผู้ป่วยควรจะอยู่ในห้องกู้ชีพ ต้องกำหนดนโยบาย ภาวะฉุกเฉิน ในภาวะโควิด แล้วให้การดูแลแบบผู้ป่วยฉุกเฉิน Take home massage
พญ.นฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ การจัดการโควิด ประกอบด้วย Early detection, Early diagnosis, Early treatment และ Early containment
นพ.พัฒธพงษ์ ประชาสันติกุล การยกระดับการดูแล Reskill และ Upskill บุคลาการ ผู้ให้บริการ process designed ต้อง User friendly Voice รับฟังเสียงสะท้อนจาก customer community commercial
รศ.พญ.ยุวเรศคมฐ์ เยาวบัญชาชัย BSC ทำให้เห็นว่าอะไรเกิดขึ้นในองค์กร จะปรับอะไร เรียนรู้อะไร ปรับใช้กับโรคอื่นๆ และปรับ service delivery ยืนแบบดีขึ้น งาน ER ทีมีคุณภาพ
นักถอดบทเรียน พีรพงศ์ ตั้งจิตเจริญ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ กองวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์
ภาพถ่ายโดย RODNAE Productions จาก Pexels
