การประชุม Global Ministerial Summit on Patient Safety ริเริ่มขึ้นจากความร่วมมือของรัฐบาลอังกฤษ เยอรมัน และญี่ปุ่น โดยมีเป้าหมายให้ประเทศต่างๆตระหนักถึงปัญหาเรื่อง patient safety และร่วมมือกันในการสร้างระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพและความปลอดภัยยิ่งขึ้น การประชุมครั้งที่ 1 และ 2 จัดขึ้นที่ประเทศอังกฤษและเยอรมัน ในปี 2016 และ 2017 ตามลำดับ
การประชุมครั้งนี้เป็นการประชุมครั้งที่ 3 จัดขึ้นที่กรุงโตเกียว ประเทศญี่ปุ่น ระหว่างวันที่ 13 – 14 เมษายน 2561 มีประเทศเข้าร่วม 46 ประเทศ โดยกลุ่มประเทศที่ยังไม่ได้เข้าร่วม ส่วนใหญ่จะเป็นประเทศในทวีปแอฟริกา อเมริกากลางและอเมริกาใต้ สรุปสาระสำคัญจากการประชุม คือ
– การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์สร้างภาระโรค (Burden of Disease) สูงเป็นอันดับ 14 ของภาระโรคในระดับโลก (ข้อมูลจาก WHO)
– การเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วยใน ส่งผลให้เกิดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงถึงร้อยละ 15 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งหมด (ข้อมูลจาก OECD)
– เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นในบริการผู้ป่วยนอกและการดูแลที่บ้านก็เป็นปัญหาสำคัญเช่นเดียวกัน โดยปัญหาหลัก คือ diagnostic error
– ผู้ป่วยและครอบครัวเป็นส่วนสำคัญต่อการสร้าง patient safety
– ในประเทศอังกฤษ พบว่า 2 ใน 3 ของ incident report จากโรงพยาบาล ขาดข้อมูลที่เพียงพอที่จะใช้ในการทำ root cause analysis (RCA) และพบว่าเครื่องมือ Driver Diagram น่าจะเป็นตัวช่วยที่ดีในการทำ RCA
– ในออสเตรเลีย พบว่าการใช้ alert เตือนเรื่องปฏิกิริยาระหว่างยา ได้ผลไม่ดีนัก เพราะมีการส่งสัญญาณเตือนที่บ่อยมากในขณะที่แพทย์มีเวลาในการสั่งยาไม่มากนัก จึงไม่มีเวลาสนใจสัญญาณเตือน
– ในญี่ปุ่น มีการทำเอกสาร 1 แผ่น สรุปสาเหตุและแนวทางป้องกันการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แต่ละเรื่อง และมีผู้เชี่ยวชาญช่วยโรงพยาบาลในการทำ RCA ที่มีความซับซ้อน
