QualityTheStory

“You cannot give what you do not have คุณไม่สามารถให้ ในสิ่งที่คุณยังไม่มีได้” ความไว้วางใจและความปลอดภัยในบริการสุขภาพของผู้ป่วย บุคลากรสาธารณสุข และประชาชน ควรเกิดขึ้นมา จากบุคลากรสาธารณสุขที่มีความสุข เห็นคุณค่าและความหมายในการดูแลและปฏิบัติหน้าที่อย่างเต็มความสามารถ ดังนั้นการสร้างสุขในการทำงาน จึงเป็นสิ่งที่องค์กรควรให้ความสำคัญ โดยการส่งเสริมบรรยากาศที่เกื้อหนุนให้บุคลากรมีความสุขในการทำงานซึ่งสัมพันธ์กับผลงาน ความพึงพอใจ ผูกพัน และความรับผิดชอบตามบทบาทหน้าที่ในการทำงาน ภายใต้ข้อจำกัดด้านกำลังคน ทรัพยากร และระบบงานที่อาจยังไม่ได้มีการออกแบบโดยคำนึงถึงปัจจัยความสุขในการทำงานมากนัก ซึ่งส่งผลให้บุคลากรสาธารณสุขมีความเหนื่อยล้ามากขึ้น มีภาวะหมดไฟในการทำงาน บั่นทอนขวัญกำลังใจ เกิดปัญหาทางสุขภาพส่วนบุคคลตามมา และลาออก ในท้ายที่สุดจะส่งผลกระทบต่อคุณภาพและความปลอดภัยการดูแลผู้ป่วย แนวคิดการสร้างสุขในการทำงาน ตามความจำกัดความของ “Joy” มีรากฐานมาจากความเป็นอยู่ที่ดีแบบสุขนิยม ความยินดี ความชื่นชม ความสำราญในการทำงาน  และการใช้คำว่า Joy in Work "ความสุขในการทำงาน” ไม่ได้เป็นความสุขเฉพาะจากการทางร่างกาย จิตใจ และอารมณ์เท่านั้น แต่การสร้าง Joy in Work ยังมีปัจจัยพื้นฐานสำคัญ 3 ประการ ได้แก่ - ควรสร้างสุขในการทำหน้าที่ดูแลสุขภาพแก่ผู้ป่วยและประชาชนซึ่งเป็นงานที่มีคุณค่าและความหมาย เพราะ “สุขภาพเป็นมากกว่าการไม่มีโรค แต่สุขภาพเป็นเรื่องของการเชื่อมโยงกัน ที่เป็นความรู้สึกถึงชีวิตที่เข้าใจได้ จัดการได้ และมีคุณค่าความหมาย” - ควรมุ่งเน้นการสร้างสุขในการทำงานที่เชื่อมโยงถึงคุณค่า ความหมายและจุดมุ่งหมาย โดยผู้นำสร้างบรรยากาศที่สนับสนุนและส่งเสริมเกิดการทำงานที่ยืดหยุ่นของบุคลากรในแต่ละวัน และสร้างการมีส่วนร่วมของบุคลากรในการออกแบบนวัตกรรมการทำงานที่ตอบสนองต่อความต้องการที่แตกต่างกันของบุคลากรในองค์กร - ควรสร้างระบบที่เกื้อหนุนให้บุคลากรมีความสุขในการทำงาน ซึ่งส่งผลให้เกิดการทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ แนวทางการสร้างสุขในการทำงานสำหรับผู้นำ ผู้นำมีส่วนสำคัญในการส่งเสริมวัฒนนธรรม...

การตัดสินใจว่าเหตุการณ์ใดเป็น Adverse Event (AE) หรือไม่, สิ่งสำคัญ คือ การแยกแยะว่าเหตุการณ์นั้นเป็นผล จากธรรมชาติของโรคหรือเป็นผลมาจาก การดูแลรักษาที่ไม่เหมาะสมหรือมีความคลาดเคลื่อน การวิเคราะห์หาสาเหตุราก (Root Cause Analysis: RCA) 5 ขั้นตอน RCA เป็นกระบวนการที่ใช้ค้นหา สาเหตุหลัก ของปัญหาหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เพื่อพัฒนามาตรการป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำในอนาคต การทำ RCA 5 ขั้นตอน ช่วยให้เข้าใจปัญหา อย่างลึกซึ้ง และ ครอบคลุม 1. เรียงร้อยเรื่องราว (Timeline) รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับเหตุการณ์ ทุกกิจกรรม หรือ เหตุการณ์ที่นำไปสู่ปัญหา จัดทำTimeline ให้เห็นภาพรวม เข้าใจกระบวนการ หาจุด อาจเกิดข้อผิดพลาด 2. หาจุดเปลี่ยน (Unsafe Act) จุดเปลี่ยน หมายถึง การกระทำ หรือ การตัดสินใจ ไม่ปลอดภัย นำไปสู่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์เดียว มีหลายจุดเปลี่ยน เข้าใจ กระบวนการ ที่เกิดขึ้น 3. รับฟังคนทำงาน Proactive fact finding(listen, observe & investigate) เข้าใจมุมมอง ผู้เกี่ยวข้อง โดยตรงกับเหตุการณ์ ถามคำถามหลัก...

โรงพยาบาลเป็นสถานที่ให้บริหารแก่ผู้ป่วย ญาติ ประชาชน และบุคลากรของโรงพยาบาลจำเป็นต้ยได้รับการดูแลบำรุงรักษาให้อยู่ในสภาพที่ดี มีความปลอดภัย เอื้อต่อการเยียวยารักษาผู้ป่วย ซึ่งสถานที่และสิ่งแวดล้อมเป็นความท้าทายที่สำคัญยิ่งในปัจจุบันภายใต้ข้อจำกัดด้านโครงสร้าง อาคารสถานที่ที่เริ่มชำรุดทรุดโทรม มีความแออัดไม่สามารถขยายพื้นที่ให้เพียงพอกับปริมาณผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น ผู้นำและบุคลากรของโรงพยาบาลต้องมีการปรับเปลี่ยนมุมมองปัญหาที่มีอยู่ในปัจจุบันให้เป็นโอกาสในการพัฒนาด้วยกลยุทธ์ที่หลากหลาย เพื่อสร้างความมั่นใจว่าโรงพยาบาลเป็นสถานที่ให้บริการดูรักษาผู้ป่วยผู้มารับบริการให้มีคุณภาพและปลอดภัย “งานบรรลุผล คนมีความสุข สนุกกับงาน” นพ.ไชยสิทธิ์ เทพชาตรี นำเสนอกลยุทธ์สร้างความประทับใจและความปลอดภัย 4 ข้อ คือ 1) Think positively การคิดเชิงบวก และมองทุกอย่างเป็นโอกาสสามารถพัฒนาได้ 2) Team การทำงานเป็นทีม หรือ team work เป็นปัจจัยสำคัญในการสนับสนุนการปรับสภาพแวดล้อม โรงพยาบาล โดยที่ผ่านมา ทางรพ. ได้มีการดำเนินงาน เช่น ทีมงานในการสอดส่องสิ่งแวดล้อม เช่น มีการ round สถานที่ต่างๆ ภายในโรงพยาบาลทุกสัปดาห์ เพื่อรายงานผล ส่วนผู้อำนวยการต้องมี round อาคารสถานที่ 1 ครั้ง ต่อเดือน ตรวจดูสภาพแวดล้อมตามหน้างาน ข้อจำกัดทางโครงสร้าง สิ่งที่ชำรุดทรุดโทรม เพื่อมาสู่การปรับปรุง ดูแลรักษาให้อยู่ในสภาพที่ดี มีความปลอดภัย และสอดคล้องกับแบบประเมินโครงสร้างอาคารสถานที่ สิ่งแวดล้อมและหน่วยงานสำคัญในสถานพยาบาล (Environmental Checklist) ตามแนวมาตรฐานHAและกฏหมายกำหนด โดยที่ผ่านมาได้มีการการปรับปรุงสภาพแวดล้อม OPD ICU OR ห้องพักพิเศษ...

Value Based Healthcare ที่มีคุณค่ามากกว่าต้นทุนทางธุรกิจ คือ รูปธรรมของการนำความต้องการที่แท้จริง ของผู้ป่วย/ ครอบครัว กำหนดเป็นเป้าหมายร่วม สร้างความร่วมมือเป็นไปตามมาตรฐานของทีม สหสาขาวิชาชีพ มุ่งสู่คุณภาพชีวิตที่ดี อย่างแท้จริง การนำหลักคิด Value Based Healthcare (VBHC) มาใช้เพื่อให้มีบริการสุขภาพ เน้นคุณค่าในมุมมองของผู้ป่วยหรือผู้รับบริการ เกิดโครงการ Mission to the Moon เป้าหมาย เพื่อให้ผู้รับบริการมีสุขภาพแข็งแรงและอายุยืนยาวมากกว่า 85 ปี ด้วยการกำหนดโครงสร้างองค์กร Integrated Patient Units: IPUs To Center of Excellence: Heart, Neuro ที่มีการนำกลยุทธ์สู่การปฏิบัติโดยใช้ Care cycle model เพื่อให้เกิด customer experience excellence ด้วยเพิ่มมุมมองของผู้ป่วย/ ผู้รับบริการ และ Better Health Outcome ที่เห็นบทบาทของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ พัฒนา สนับสนุน Nurse Coordinator ให้มีมุมมองและทักษะ ความรู้เฉพาะโรค เป็นผู้เชื่อมประสาน/ ขับเคลื่อนการดูแลทางคลินิก ด้วยการให้ความรู้ในการป้องกันโรค การคัดกรองเบื้องต้นในผู้ป่วยที่ยังไม่เกิดโรค และดูแลผู้ป่วยที่เกิดโรคให้ได้รับการดูแล...

การมี better health ต้องอาศัย growth mindset          รายบุคลแต่ถ้าต้องการมี better health system ต้องอาศัย growth mindset ของกลุ่มที่จะแก้ไขปัญหา ของระบบ จึงจะมีระบบบริการสุขภาพที่ดี ความท้าทายในการบริการสุขภาพยุคหลัง COVID-19 ระบบสุขภาพจะต้องปรับตัวอย่างไร จากสถานการณ์วิกฤติการแพร่ระบาดโรคโควิด 19 ที่ทำให้ประชาชนเกิดการตระหนักรู้ในการดูแลสุขภาพของตนเอง การเข้ามามีส่วนร่วมและดึงศักยภาพของผู้คนในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ศาสตราจารย์นายแพทย์ประเวศ วะสี ได้กล่าวถึงปฏิบัติการสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา ซึ่งจะเป็นวิธีการใน การเปลี่ยนแปลงและพัฒนาระบบสาธารณสุข โดยเรียนรู้จาการพัฒนาจิตตื่นรู้ การตระหนักรู้ของประชาชน สังคมอยู่ร่วมกันอย่างสมดุล และการเกิดนโยบายสาธารณะอย่างมีส่วนร่วมและยั่งยืน นพ.ประสิทธิชัย มั่งจิตร ระบบการทำงานด้านสุขภาพระดับอำเภอเป็นกลไกสำคัญในการขับเคลื่อนงานบริการสุขภาพและการสร้างสุขภาวะในระดับพื้นที่ โดยกลไกคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) ซึ่งมี การดำเนินงานร่วมกับประชาชนและภาคีเครือข่ายในระดับพื้นที่ทั้งหน่วยงานภาครัฐและเอกชน เพื่อขับเคลื่อนการพัฒนาคุณภาพชีวิตและยกระดับสุขภาวะประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดี โดยมีเป้าหมายให้ประชาชนเกิดการพึ่งตนเองมากขึ้นแทนการพึ่งบริการ ในการรอบรู้ด้านสุขภาพและการดูแลตนเอง การสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างเสริม สุขภาพและป้องกันโรค จัดการปัจจัยกำหนดสุขภาพ และการขยายบริการปฐมภูมิให้มีความเข้มแข็งมากขึ้น ความเชื่อมโยงระบบสุขภาพปฐมภูมิกับระบบสุขภาพของประเทศ ควรแยกเป็น Hospital Care กับ Primary Care เพื่อเปลี่ยนแนวคิดของประชาชนไทย ที่มองระบบสุขภาพคือโรงพยาบาล ด้วยการส่งเสริมให้เกิดการรักษาฟื้นฟู การส่งเสริมและป้องกันโรค โดยหน่วยบริการปฐมภูมิและเครือข่ายบริการปฐมภูมิ (PCU/NPCU) มีส่วนสำคัญ และการจัดการปัจจัยตัวกำหนดสุขภาพ ที่ต้องอาศัยภาคประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมและขับเคลื่อนโดย พชอ. ระบบสุขภาพปฐมภูมิ จึงประกอบด้วย งานระบาด...

IV Care เรื่องธรรมดาที่มีคุณภาพ IV Care: เรื่องธรรมดาที่ไม่ธรรมดา การพยาบาลผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำแม้จะเป็นการพยาบาลพื้นฐาน แต่ก็ยังเป็นการพยาบาลที่ทำให้เกิดความทุกข์ทรมาน เช่น phlebitis extravasation sepsis การเพิ่มค่าใช้จ่ายและการเสียชีวิตตามมาได้ ดังนั้น พยาบาลวิชาชีพจำเป็นต้องคำนึงถึงคุณภาพของการพยาบาลผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย How to: IV Care เรื่องธรรมดาที่มีคุณภาพ 1. Accessibility: การเข้าถึงองค์ความรู้ เครื่องมือที่เกี่ยวข้องกับ IV Care managemen 2. Implementation: การนำองค์ความรู้ลงสู่การปฏิบัติ - เปลี่ยนความคิด/ความเชื่อของตนเอง - เชื่อว่าพยาบาลวิชาชีพทุกคนสามารถพัฒนาได้ - ส่งเสริมสนับสนุนตั้งแต่ระดับนโยบายถึงการปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรม - ส่งเสริมสนับสนุนการสร้างวัฒนธรรมความซื่อสัตย์ต่อตนเองในองค์กร Synergy Model for Better IV care เป็น model ที่ใช้ในการประเมินความต้องการของผู้ป่วยและสมรรถนะของพยาบาล ให้มีความสอดคล้องกันให้มากที่สุดเพื่อยกระดับคุณภาพของการดูแลผู้ป่วย สร้างโดยสมาคมพยาบาลวิกฤตแห่งสหรัฐอเมริกา มีองค์ประกอบหลักคือ ลักษณะ/ความต้องการของผู้ป่วย (patient' characteristics) สมรรถนะของพยาบาล (nurse' competencies) และ สิ่งแวดล้อม/ระบบของการให้บริการสุขภาพ (healthcare environment or system) เป็นการให้ความสำคัญของการผนึกกำลังกันในการดูแลระหว่างผู้ป่วย ญาติ และบุคลากร ด้วยเป้าหมายเดียวกัน นับเป็น model ที่ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลายและมีการประยุกต์ใช้ในการดูแลคนไข้ที่หลากหลายต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน Uses...

“การเรียนรู้จากการใช้มาตรฐานทำให้ เครือข่ายเกิดการเติบโตในการมองเป้าหมายร่วมกันและการมุ่งสู่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้น” Coproduction of Healthcare Service Through the Healthcare Network Accreditation เตรียมความพร้อมการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลสู่การรับรองคุณภาพในรูปแบบเครือข่ายบริการสุขภาพปัจจุบันโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) บอกว่าคุณภาพของโรงพยาบาลดี โรงพยาบาลใหญ่ในจังหวัดก็จะบอกว่า คุณภาพของโรงพยาบาลดีเช่นกันตามบริบทตนเอง แต่สุดท้ายผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอาจจะไม่ดีตามที่คาดหวัง อะไรเป็นปัจจัยหรืออะไรจะเป็นการเพิ่มคุณภาพผลลัพธ์เหล่านี้ แล้วใครจะบอกว่าดีขึ้น ดีแล้ว และจะบอกด้วยอะไร การขับเคลื่อนการพัฒนาคุณภาพในระดับรายโรงพยาบาลไปสู่การรับรองคุณภาพในรูปแบบเครือข่ายโดยการรับรองเครือข่ายบริการสุขภาพ ซึ่งเป็นกระบวนการที่สถานพยาบาลดำเนินงานในรูปแบบองเครือข่ายบริการสุขภาพที่จำเพาะอย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่าง ทั้งนี้เป็นไปตามบริบทหรือปัญหาของพื้นที่ โดยการรับรองระบบเครือข่ายบริการสุขภาพ (Healthcare Network System Accreditation: HNA) เป็นการรับรองเครือข่ายสถานพยาบาลที่ต้องการพัฒนาระบบงานให้มีความเชื่อมโยงในทิศทางเดียวกันโดยมีเป้าหมายในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพให้มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผลร่วมกัน อาจเป็นเครือขายบริการระดับจังหวัด ระดับเขต เครือข่ายบริการกลุ่มโรค เครือข่ายสถานพยาบาลสังกัดต่างๆ หรือเครือข่ายสถานพยาบาลเอกชน ซึ่งสามารถแสดงผลลัพธ์การดูแลที่โดดเด่นได้ ซึ่งในปัจจุบันมีเครือข่ายที่ได้ดำเนินการในรูปแบบนี้อยู่หลายแห่ง หลายเครือข่าย และเริ่มได้รับ การรับรองการพัฒนาคุณภาพในรูปแบบนี้บ้างแล้ว การขับเคลื่อนของ สรพ. ในการประเมินการพัฒนาและการรับรองคุณภาพ สถานพยาบาลที่พัฒนาระบบเครือข่ายบริการสุขภาพ (Healthcare Network System) การพัฒนาระบบบริการเฉพาะด้าน 19 สาขา ได้แก่   1) สาขาโรคหัวใจ 2) สาขาโรคมะเร็ง 3) สาขาอุบัติเหตุและฉุกเฉิน 4) สาขาทารกแรกเกิด 5) สาขาสุขภาพจิต  และสารเสพติด...

อย่าให้ AI ควบคุมเราในทุกการใช้ชีวิต ในปัจจุบัน การทำวิจัย หรือการเขียนบทความวิชาการ ไม่ได้ยุ่งยากแบบเดิม เรามีเทคโนโลยี AI มาช่วยอำนวยความสะดวกในการเขียน แต่ทั้งนี้ เราก็ต้องตรวจสอบความถูกต้อง และต้องไม่ลืมกระบวนการทำงานเดิม อันได้มาถึงข้อมูลที่น่าเชื่อถือ ถูกต้อง ไม่ละเมิดลิขสิทธิ์ เว็บสร้าง AI เป็นเครื่องมือที่ช่วยให้ผู้ใช้สร้างสรรค์ผลงานได้ง่ายและรวดเร็ว เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการสร้างผลงานโดยไม่ต้องเขียนโปรแกรม ในการประชุมครั้งนี้ขอยกตัวอย่างเว็บ ChatGPT และ gemini.google.com เทคโนโลยี AI คืออะไร? AI ย่อมาจาก Artificial Intelligence หรือ ปัญญาประดิษฐ์ หมายถึง เทคโนโลยีที่ทำให้เครื่องจักรหรือคอมพิวเตอร์สามารถทำงานได้เหมือนมนุษย์ โดยใช้ อัลกอริทึม และ ข้อมูล ในการเรียนรู้ วิเคราะห์ และตัดสินใจ โดยไม่ต้องพึ่งพาการเขียนโปรแกรมแบบดั้งเดิม AI ทำงาน โดยการเรียนรู้ จากข้อมูลจำนวนมหาศาล โดยใช้เทคนิคที่เรียกว่า Machine Learning ข้อมูลเหล่านี้สามารถเป็นอะไรก็ได้ เช่น รูปภาพ ข้อความ เสียง วิดีโอ หรือข้อมูลเซ็นเซอร์ AI มีหลายประเภท แต่ละประเภทมีจุดเด่นและเหมาะกับงานที่แตกต่างกัน ประเภทที่พบบ่อย ได้แก่ - Machine Learning: เน้นการเรียนรู้จากข้อมูลเพื่อทำนายผลลัพธ์...

ผลิตภัณฑ์ยาสูบทุกประเภท มีอันตราย บุหรี่มวนเล็กๆ แต่ปัญหาไม่เล็กเลย  ทุก 10 ปี WHO จะประเมินปัจจัยเสี่ยงเชิงลบที่ส่งผลต่อสุขภาพของมนุษย์ พบว่าในปี 2009 และ 2019 “บุหรี่” เป็นอันดับ 1 ที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ และประชากรไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป ยังมีจำนวนคนที่ยังสูบบุหรี่อยู่ 9.9 ล้านคน ถึงแม้อัตราการสูบบุหรี่ภาพรวมจะลดลงก็ตาม  4 ใน 5 อันดับแรก ของการตายจากบุหรี่เกิดจากโรคปอด ได้แก่ มะเร็งปอด โรคถุงลมโป่งพอง ปอดอักเสบ และวัณโรค โดยพบว่าเกือบ 50% ของการตายจากบุหรี่เกิดจากโรคปอดดังที่กล่าวมาข้างตัน อีกทั้งมี ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพจากบุหรี่ ที่ป่วยจนต้อง admit 553,611 ครั้ง โดยมีค่ารักษาต่อครั้ง 38,636 บาท และเกิดความสูญเสียต่อประเทศชาติ 20,565 บาท ต่อคน ต่อปี (ที่มา: NHSO data year 2560 & TRC Ramatibodi) ในปัจจุบันยังมีเทรนด์ของ “บุหรี่ไฟฟ้า” เข้ามาโจมตีเด็กและผู้หญิงมากขึ้น ด้วยรูปแบบผลิตภัณฑ์ที่สร้างความล่อตาล่อใจดึงดูดผู้บริโภคมากขึ้น ส่งผลให้เยาวชนไทยสูบบุหรี่ไฟฟ้าเพิ่มขึ้น 5.3 เท่า...

จงฟังเรื่องราวของคนไข้ (patient story) อย่าซักเพียงประวัติของผู้ป่วย (patient history) เพื่อนำไปสู่การรับรู้การดำเนินของโรค (Clinical course) จนนำไปสู่         "การวินิจฉัยที่แม่นยำ"   นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล: Diagnostic Error เป็นความเสี่ยงที่แฝงเร้นที่มีผลกระทบสูง เพราะถ้าเกิดขึ้นจะหมายถึงการวินิจฉัยที่ผิดพลาดคลาดเคลื่อน และนำไปสู่การรักษาที่ผิดพลาดไปด้วย Diagnostic Error เป็นหนึ่งมาตรฐานสำคัญ 9 ข้อ ซึ่งมีตัววัดที่ค่อนข้างมาก จึงทำให้การวัดทำได้ไม่ครอบคลุม ดังนั้นจึงมีเป้าหมายเพื่อดูแนวโน้มว่าเราสามารถวัดได้มากน้อยแค่ไหน ไม่สามารถนำไปเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลอื่นได้ แต่สามารถเปรียบเทียบแนวโน้มกับตัวเองได้ว่าทำได้ดีขึ้นหรือแย่ลง เมื่อเกิด Diagnostic Error ขึ้นสิ่งที่ควรพิจารณาคือ LMIC L: Literature การสืบค้นคว้าโรคที่มักเกิดความผิดพลาดบ่อยๆจากงานวิจัย เพื่อให้เราตระหนักและระวัง M: Medical record การค้นหา และหยิบยกความผิดพลาดจากการบันทึกเวชระเบียนมาเรียนรู้ การทบทวน Guide line ประเด็นที่ทำให้การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง I: Incident C: Case conference  การนำอุบัติการณ์และกรณีศึกษาที่เกิดขึ้นจริงมาจัดทำ RCA (Root Cause Analysis) เพื่อหาต้นตอของปัญหาของระบบหรือกระบวนการ (system or process failure) นพ.ประพันธ์...