“ถ้าผู้นำแต่ละระดับเข้าไป “ตามรอย” ร่วมเรียนรู้และร่วมคิดแก้ปัญหากับหน้างาน สุดท้ายจะเกิดวัฒนธรรมการเรียนรู้ในองค์กร” รศ.พญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา
หลากหลายเครื่องมือคุณภาพตามคุณภาพตามบันไดสู่ HA และเครื่องมือคุณภาพตามวงล้อการพัฒนา 3C-DALI (PDSA) เราจะเลือกเครื่องมือใดมาใช้ในการพัฒนาทั้งองค์กร อาจเลือกจากจุดเอ๊ะ (Who? When? What? Why? How?) หรือจำแนกตามบทบาทที่รับผิดชอบในแต่ละพื้นที่การพัฒนา 4 วง (องค์กร หน่วยงาน ระบบงาน และกลุ่มผู้ป่วย)
ก่อนที่เราจะเริ่มพัฒนาจำเป็นต้องเรียนรู้จากมาตรฐาน เครื่องมือที่สำคัญคือ gap analysis เพื่อรู้โจทย์ก่อนนำไปสู่การพัฒนาอาจใช้ Customer listening และใช้ Diver Diagram ในการกำหนดเป้าหมายและออกแบบกระบวนการเพื่อนำไปสู่การปฏิบัติ ติดตามกระบวนการ ตามรอย ติดตามผลลัพธ์ เรียนรู้โดยอาศัยการทบทวน Rapid assessment การวิเคราะห์ RCA และการวิเคราะห์ตัวชี้วัด เป็นต้น 3C-PDSA ยังคงเป็นแผนที่การนำเครื่องมือคุณภาพต่างๆ (Quality tools) ไปใช้ สามารถแบ่งออกเป็น 4 ประเด็น คือ 1) Tools for analyzing context 2) Tools for Design Process 3) Tools for Action Process 4) Tools for Learning Process โดยแต่ละเครื่องมือนั้นจะเชื่อมโยงกับ 3C-PDSA
- Tools for Analyzing Context เช่น Customer listening, 2P experience
การรู้โจทย์ รับฟังประสบการณ์ (2P experience) ทำให้การพัฒนาเหมาะสมกับโรงพยาบาล โดยฟังจาก 1) Organization concern จุดเน้นการพัฒนาขององค์กร 2) Voice of patient เช่น patient experience, patient journey map complaint และ social media เป็นต้น 3) Voice of staff เช่น professional concern ข้อติดขัดหรือข้อเสนอแนะ และ Process analysis (จาก NEWS) เป็นต้น เมื่อเรารู้โจทย์แล้ว ทำให้เราเข้าใจตนเอง รู้ว่าต้องหาข้อมูลอะไร นำข้อมูลมาใช้อย่างไรเพื่อการพัฒนาที่ตรงประเด็นอย่างเหมาะสม และเพื่อให้ใช้มาตรฐานอย่างมีความหมาย วิเคราะห์ gap (ขั้นตอนไหนเป็นปัญหา ผู้ป่วยกลุ่มไหนเป็นปัญหา) สามารถจัดลำดับปัญหาที่สำคัญให้ได้รับการแก้ไขเป็นลำดับต้นๆ
ในการวิเคราะห์ NEWS: – patient’s need นั้นต้องมีข้อกำหนดขั้นต่ำที่ตอบสนองก่อน ต่อมาจึงตอบสนองต่อความคาดหวัง (expectation) ความตระหนัก (concern) และสิ่งอื่นๆที่ผู้ป่วยอยากให้ดีขึ้น (better)
ตัวอย่างการเรียนรู้จากการใช้คำถาม 2P experience เพื่อรับรู้ประสบการณ์ของผู้เกี่ยวข้อง เช่น ถามผู้ป่วยว่าในการเข้ารับบริการ มีอะไรเป็นสิ่งที่น่าประทับใจ อะไรเป็นสิ่งที่ไม่สะดวกสบายหรือต้องการให้รพ.ปรับปรุง? ถามพยาบาลที่ OPD หรือ ER ว่าผู้ป่วยกลุ่มใดบ้างที่มีปัญหาในการสื่อสาร? รพ.ได้พยายามทำอะไรเพื่อให้สามารถสื่อสารได้ง่ายขึ้น? ถามแพทย์ว่ามีโรคอะไรบ้างที่ควรปรับปรุงแนวทางการตรวจวินิจฉัยให้สอดคล้องกับเทคโนโลยีที่เปลี่ยนไปบ้าง? จะมีข้อพิจารณาในเรื่องความเหมาะสมและความคุ้มค่าอย่างไร? เป็นต้น จากการนำ 2P experience ไปใช้จะเกิดการแลกเปลี่ยนข้อคิดเห็น เราต้องคำนึงถึงความเชื่อมโยงระหว่างมาตรฐานกับคุณค่าที่ผู้ป่วยจะได้รับอย่างไรและจะวางแผนการนำเครื่องมือนี้ไปใช้ประโยชน์ได้อย่างไร
- Tools for Design Process เช่น Driver diagram, Process design
Driver diagram เป็นเครื่องมือที่ PCT สามารถนำมาใช้ออกแบบกระบวนการและพัฒนาตามข้อเสนอแนะได้ โดยกำหนดเป้าหมาย แล้วหาปัจจัยขับเคลื่อนที่มีผลต่อความสำเร็จตามเป้าหมาย โดยจำแนกเป้าหมายตามลำดับชั้น และอาศัยแนวคิดการปรับเปลี่ยน (change concept) ว่ามีอะไรบ้าง driver diagram เป็นเครื่องมือที่ช่วยทำให้เห็นภาพรวมของแนวทางพัฒนาที่เกิดขึ้น ช่วยตรวจสอบความสมบูรณ์สิ่งที่จะทำและช่วยกำหนดเป้าหมายและตัววัดความก้าวหน้าในการพัฒนาในแต่ละองค์ประกอบ สามารถใช้วิธีการระดมสมองของสหสาขาวิชาชีพหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนา ระดมสมองว่าอะไรเป็น driver เพื่อความสำเร็จตามเป้าหมายแล้วจัดกลุ่ม/จำแนกเป็น primary & secondary driver และระดมสมองว่าในแต่ละ driver นั้นมีแนวคิดการปรับเปลี่ยนหรือ action อะไรบ้างทำให้ไม่มี bias ในการพัฒนาและอาจกำหนดตัวชี้วัดเพิ่มเติมในแต่ละระดับตามความเหมาะสม (เป้าหมายการพัฒนาตอบ why ปัจจัยที่ทำให้สำเร็จคือ what ส่วนแนวคิดการปรับเปลี่ยนตอบ how) สามารถใช้ 10 ขั้นตอนในการพัฒนา diver diagram ให้เห็นภาพรวมและความสมบูรณ์ของการพัฒนาดังนี้ 1) รวมพลผู้เชี่ยวชาญศีลเสมอกัน 2) กำหนดเป้าหมายที่ชัดเจน 3) กำหนด primary drivers 4) ระดมสมอง change idea 5) ลองดู pattern และจับกลุ่ม 6) จัดกลุ่ม secondary drivers เป็นชั้นๆ ให้มีความครอบคลุม 7) จัดลำดับความสำคัญแล้วเลือกเรื่องที่ทำง่ายเกิด impact สูงมาทำก่อน 8) วางแผนการวัดผล 9) เริ่มลงมือทำ 10) ทบทวนผลลัพธ์
แนวคิดในการเปลี่ยนแปลงจะต้องมีการออกแบบรูปแบบการปรับเปลี่ยนเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้น ในการ generate change idea สามารถใช้ NEWS concept ไปกำหนด change idea หรือ change concept ได้
“เราไม่สามารถก้าวไปสิ่งใหม่ได้ ถ้าเรายังอ่านหนังสืออยู่หน้าเดิม”
“ในการทำงานพัฒนาคุณภาพ อย่ากังวลว่าถูกผิด สิ่งใดทำให้เกิดประโยชน์และคุณค่าแก่ผู้ป่วย สิ่งนั้นดีเสมอ”
Process management การออกแบบกระบวนการอาศัย flow chart เพื่อระบุกระบวนการที่สำคัญได้ หรือย่อยกระบวนการที่ต้องปรับปรุงมาเป็นกระบวนการที่สำคัญ เช่น การเข้าถึง การวินิจฉัย การฟื้นฟู การดูแลต่อเนื่องที่สามารถตอบโจทย์บริบทและทรัพยากรที่มี ความคาดหวังกระบวนการเป็นอย่างไร แล้วนำมาทำคู่มือหรือออกแบบระบบให้ทีมเข้าใจ อาจต้องใช้วิชาการเข้ามาช่วยออกแบบกระบวนการให้ดีขึ้น การเชื่อมต่อกระบวนการเป็นสิ่งสำคัญจึงควรคำนึงถึงการ feedback loop อย่างไรให้ flow การทำงานไม่สะดุด
- Tools for Action Process เช่น Process Deployment-> Process control, tracer/ Go & see
การถ่ายทอดกระบวนการปฏิบัติจะต้องมีการควบคุมกระบวนการ (process control) ที่ผ่านไปตามลำดับว่าเป็นไปตามทิศทางหรือไม่ อาจกำหนด KPI ที่ติดตามได้และมีความไวเพียงพอไปถึงระดับกระบวนการ
การตามรอย (Go & See) มิใช่การจับผิด แต่เข้าไปเห็นสภาพที่เป็นจริงตามกระบวนการนั้นทั้งด้านบวกและลบ จนเกิดกระบวนการเรียนรู้ ทำให้มีการจัดการที่เหมาะสมช่วยเติมเต็มความไม่สมบูรณ์ ถ้าผู้นำแต่ละระดับเข้าไป “ตามรอย” เข้าไปรับรู้ความสำเร็จและข้อติดขัดในการปฏิบัติ เรียนรู้กับหน้างาน ร่วมกันคิดค้นและร่วมกันแก้ปัญหา สุดท้ายจะเกิดวัฒนธรรมการเรียนรู้ในองค์กร เราควรเลือกการตามรอยให้เหมาะสมกับบริบท เช่น ตามรอยมาตรฐาน ตามรอยการจัดการเชิงกลยุทธ์ ตามรอยคุณภาพแต่ละหน่วยงาน ตามรอยการดูแลผู้ป่วย และการตามรอย safety & risk management สามารถเข้าไปตามรอยในแต่ละระดับ (4ระดับ) ซึ่งมีผู้รับผิดชอบในเป้าหมายย่อย การตามรอยนั้นมีประโยชน์ แต่ก็มีโอกาสผิดพลาดสูง จึงควรวางแผนการตามรอยเพื่อให้เห็นของจริงด้วย 5P ดังนี้ 1) purpose เป้าหมายของหน่วยงาน/แต่ละโรค/มาตรฐาน 2) pathway สิ่งที่จะใช้/เส้นทางที่จะตามรอย 3) process-normal วิธีการทำงานในยามปกติ/การสื่อสาร/ส่งมอบ 4) preparedness การเตรียมพร้อมรับสถานการณ์ที่ไม่ปกติ สามารถใช้ NEWS concept ในการออกแบบกระบวนการ 5) performance-learning เรียนรู้ภาพรวมจากการประเมิน/ปรับปรุง ผลลัพธ์นั้นดีขึ้นอย่างไร ไม่จำเป็นต้องมีตัวชี้วัดทุกกระบวนการ วัดสิ่งที่สำคัญและมีคุณค่า
- Tools for Learning Process: Rapid assessment, Review (Trigger tools & concurrent review), RCA
Rapid assessment เป็นเครื่องมือที่ออกแบบเป็นคำถาม สามารถเก็บเมื่อไรก็ได้ มีคำถามไม่มากเกิน ถามในคนที่ไม่มากเกิน ไม่จำเป็นต้องถามทุกคนหากถามแล้วได้คำตอบแล้ว คำถามนั้นต้องตรงประเด็นทั้งปริมาณและคุณภาพ คำถามนั้นอาจถามเรื่องที่ไม่สำเร็จ เพื่อให้สามารถนำไปวางแผนได้ หรือถามหน่วยงานว่ามีการนำไปใช้หรือไม่และเรื่องใดบ้างที่ใช้
Trigger tool & concurrent review เป็นเครื่องมือที่สามารถเลือกนำมาใช้ประโยชน์ได้ดังนี้ 1) monitor daily incidence เช่น pressure sore, infection, MED error เป็นต้น 2) concurrent review alerted by trigger เช่น LAB (positive blood culture, PTT>100, INR>6), glucose <50), ICU (post-op ICU admission, use of post-op ventilator>24 hr) เป็นต้น ทำให้ไม่หลุดการรายงาน incidence การดูแลและการแก้ปัญหาได้รวดเร็วขึ้น 3) review of treatment failure ส่วนนี้มี impact ค่อนข้างสูง เช่น ER revisit, 30day readmission, ICU readmission, repeat surgery, refer to high level of care, death เป็นต้น นอกจากนี้การระบุความเสี่ยงสำคัญทางคลินิกและความเสี่ยงที่ระบุในกฎหมาย อีกทั้งกระบวนการบริหารความเสี่ยงตามวงล้อการพัฒนา PDSA ก็จะสามารถเรียนรู้เครื่องมือคุณภาพต่างๆ ตามบริบทของโรงพยาบาลนั้นได้
บทส่งท้าย
หากเราสามารถทำความเข้าใจเครื่องมือ ทราบเป้าหมายของแต่ละเครื่องมือ มีการนำใช้อย่างเหมาะสมกับบริบท/ในแต่ละระดับ รู้จักการใช้เครื่องมืออย่างมีส่วนร่วม ผลลัพธ์ของการพัฒนาก็จะเกิดขึ้นอย่างชัดเจนและสามารถบรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้ ตรงกับบริบทหรือปัญหาที่เกิดขึ้น ทั้งผู้ป่วย ผู้รับบริการและบุคลากรก็จะได้ประโยชน์สูงสุดจากการพัฒนา เกิดความเชื่อถือและไว้วางใจในระบบบริการสุขภาพที่มากขึ้น
ถอดบทเรียนโดย นพ.ปืนไทย เทพมณฑา สถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ
