การตัดสินใจว่าเหตุการณ์ใดเป็น Adverse Event (AE) หรือไม่, สิ่งสำคัญ คือ
การแยกแยะว่าเหตุการณ์นั้นเป็นผลจากธรรมชาติของโรคหรือเป็นผลมาจากการดูแลรักษาที่ไม่เหมาะสมหรือมีความคลาดเคลื่อน
การวิเคราะห์หาสาเหตุราก (Root Cause Analysis: RCA) 5 ขั้นตอน
RCA เป็นกระบวนการที่ใช้ค้นหา สาเหตุหลัก ของปัญหาหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เพื่อพัฒนามาตรการป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำในอนาคต การทำ RCA 5 ขั้นตอน ช่วยให้เข้าใจปัญหา อย่างลึกซึ้ง และ ครอบคลุม
1.เรียงร้อยเรื่องราว (Timeline) รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับเหตุการณ์ ทุกกิจกรรม หรือ เหตุการณ์ ที่นำไปสู่ปัญหา จัดทำTimeline ให้เห็นภาพรวม เข้าใจกระบวนการ หาจุด อาจเกิดข้อผิดพลาด
2. หาจุดเปลี่ยน (Unsafe Act)จุดเปลี่ยน หมายถึง การกระทำ หรือ การตัดสินใจ ไม่ปลอดภัย นำไป
สู่ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์เดียว มีหลายจุดเปลี่ยน เข้าใจ กระบวนการ ที่เกิดขึ้น
3.รับฟังคนทำงาน Proactive fact finding(listen, observe & investigate) เข้าใจมุมมอง
ผู้เกี่ยวข้อง โดยตรงกับเหตุการณ์
ถามคำถามหลัก:
– สถานการณ์ขณะเกิดเหตุการณ์
– ได้รับข้อมูลอะไร
– แปลความหมายข้อมูลอย่างไร
– ข้อจำกัดในการทำงาน
– ต้องการการสนับสนุนอะไร
– ถาม “ทำไม” ซ้ำๆ เจาะลึก สาเหตุหลัก
4. หาปัจจัยที่เป็น Workplace Factor และ Organization Factor พิจารณา สภาพแวดล้อม
การทำงาน (Workplace Factor) และ โครงสร้าง หรือนโยบายขององค์กร (Organization Factor) มีส่วน
ในเหตุการณ์
5. ออกแบบระบบด้วยความคิดสร้างสรรค์ ใช้ข้อมูล ออกแบบ หรือ ปรับปรุง ระบบ ป้องกัน เหตุการณ์เกิดขึ้นอีก สร้างแนวทางหรือกระบวนการใหม่ ยืดหยุ่น และ ปลอดภัย มากขึ้น 2-Axis Swiss Cheese RCA Template with 5-tiers of contributory factors เป็นเครื่องมือวิเคราะห์เพื่อช่วยในการทำ Root Cause Analysis (RCA) โดยอิงจากแนวคิดของโมเดล Swiss Cheese ของ James Reason และขยายให้รวมถึงการพิจารณาปัจจัยสาเหตุที่มีผลกระทบในหลายระดับ หรือ “tiers”. โมเดลนี้ช่วยให้สามารถวิเคราะห์สาเหตุของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้อย่างละเอียดและครอบคลุม
แกนของ 2-Axis Swiss Cheese RCA Template:
แกนแนวตั้ง (Vertical Axis): กระบวนการหรือเหตุการณ์ตามลำดับเวลา ช่วยให้เห็นภาพการเกิดเหตุการณ์จากต้นจนจบ
แกนแนวนอน (Horizontal Axis):ระบุชั้นของปัจจัยสาเหตุที่มีบทบาทในเหตุการณ์ แบ่งออกเป็น 5 ระดับ (tiers) ปัจจัยสาเหตุขั้นตอนการทำ RCA ให้ถึงราก ต้องสืบค้นไปให้ถึง 3rd หรือ 4th tier ของ contributing factor
2-Axis Swiss Cheese RCA Template (ตาราง RCA แบบ 2 แนว) แนวดิ่ง (มองจากปัญหาที่ใกล้กับเหตุการณ์ย้อนกลับไปหาปัจจัยแฝงในระบบ) แนวราบ (มองตามขั้นตอนการทำงาน แล้วหารอยโห่วที่เกิดขึ้น)
Root Cause Analysis ยกกำลัง 2 (RCA²) เป็นวิธีการวิเคราะห์สาเหตุรากของปัญหาที่พัฒนาขึ้นเพื่อให้ครอบคลุมและลึกซึ้งยิ่งขึ้น เหมาะสำหรับสถานการณ์ที่ซับซ้อนหรือเมื่อปัญหาเกิดขึ้นซ้ำๆ ไม่ได้มุ่งเน้นไปที่การหาสาเหตุรากของปัญหาเพียงอย่างเดียว แต่รวมถึงการวิเคราะห์ระบบอย่างละเอียดเพื่อหาวิธีป้องกันไม่ให้ปัญหาเกิดขึ้นซ้ำในอนาคต
ตัวอย่าง Case หอผู้ป่วยศัลยกรรมทั่วไปชาย
ผู้ถอดบทเรียน นางสาววรรษวรรณ กระต่ายจันทร์
หัวหน้างานถ่ายทอดทางการพยาบาล สถาบันโรคผิวหนัง
