เป็นลมใต้ปีกสู่การเป็น smart nurse
ความเป็นเลิศทางการพยาบาล (Nursing Excellence) จำเป็นต้องอาศัยสมรรถนะสำคัญหลายด้าน “การกำกับติดตามทางการพยาบาล” จึงเป็นกระบวนการสำคัญที่จะทำให้เกิดการพัฒนาสมรรถนะสู่ความเป็นมืออาชีพ และสามารถทำให้บรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้ได้เป็นอย่างดี
“Synergy care for patient care model” เป็นกรอบแนวคิดที่กล่าวถึงการประสานสอดคล้องระหว่างความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว (family/patient Needs) และสมรรถนะพยาบาล (nurse competencies) ที่จำเป็นต้องมี หากทั้งสองส่วนมีการประสานกันอย่างสอดคล้อง (synergy) จะช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นคืนกลับสู่สภาวะสูงสุดเท่าที่เป็นไปได้ (optimal outcome) โดยผู้ป่วยและครอบครัวร่วมกำหนดเป้าหมายร่วมกันและเกิดผลลัพธ์ทางการพยาบาลที่เหมาะสมได้บนพื้นฐานที่คำนึงถึง “บริบทของความเจ็บป่วยและสภาพแวดล้อม” ในการดูแลร่วมด้วย
การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวตามลักษณะปัญหาของผู้ป่วย (Patient Characteristics) ทั้ง 8 ด้าน ได้แก่ 1) Resiliency ความสามารถในการฟื้นคืนกลับมาสู่สุขภาวะ การเผชิญปัญหาสุขภาพ 2) Vulnerability ความเปราะบาง ความไวต่อ stressor ต่างๆ (ทั้ง actual & potential) 3) Stability ความสามารถในการคงไว้ซึ่งภาวะสมดุลของร่างกาย 4) Complexity ความซับซ้อนของความเจ็บป่วย (³ 2 ระบบขึ้นไป) 5) Resource availability ทรัพยากรที่เอื้อต่อการดูแลรักษา 6) Participation in care การมีส่วนร่วมของผู้ป่วย/ครอบครัวในการดูแลรักษา 7) Participation in decision making การมีส่วนร่วมของผู้ป่วย/ครอบครัวในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลรักษาและ 8) Predictability การพยากรณ์โรค ลักษณะการดำเนินการเจ็บป่วย ในการประเมินทั้ง 8 ด้านนั้นจะมีการจำแนกระดับคะแนน 1-5 ตามระดับสภาวะของผู้ป่วย
สมรรถนะพยาบาลทั้ง 8 ด้าน ประกอบด้วย 1) Clinical 2) Advocacy 3) Caring practices 4) Collaboration 5) Systems thinking 6) Response to diversity 7) Clinical inquiry และ 8) Facilitation of learning
จากกรอบแนวคิดของ Benner ที่อธิบายการนำ synergy model มาใช้ในการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลให้สอดคล้องกับการดูแลที่มีความสัมพันธ์กันทั้ง 4 มิติ คือ (1) Nursing (2) Person (2) Health (4) Environment บทบาทของพยาบาลมีหน้าที่ช่วยให้บุคคลนั้นสามารถปรับตัวต่อสิ่งที่ต้องเผชิญให้สามารถปรับตัวและคงอยู่ในระดับสุขภาวะที่ดีได้ตามศักยภาพในระดับสูงสุด นอกจากนี้ในการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลก็เพื่อตอบสนองการดูแลทางการพยาบาล (Nursing) โดยให้ความสำคัญทั้ง 3 องค์ประกอบที่ส่งผลต่อสุขภาพ (health) ได้แก่ biological, psychological และ sociological
Synergy Model (AACN): Benner in Action สมรรถนะพยาบาลที่มีหลากหลายในองค์กร ในขณะที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่มีความหลากหลายและซับซ้อนต่างกัน การจัดการพยาบาลให้เหมาะสมและตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยจนเกิดผลลัพธ์ที่พึงประสงค์และมีความเป็นเลิศนั้นจึงเป็นความท้าทาย องค์กรพยาบาลจำเป็นต้องสนับสนุนให้มีระบบพี่เลี้ยง (Preceptor) ที่มีสมรรถนะเพียงพอในการประเมินและพัฒนา Preceptee ให้ขับเคลื่อนสมรรถนะตามบันได 5 ขั้นของสมรรถนะวิชาชีพทางการพยาบาล (From Novice to Expert: Benner’s stages of Nursing Proficiency)
ตัวอย่างการนำ Benner’s Model มาใช้ในทางปฏิบัติ เช่น ระบบพยาบาลพี่เลี้ยง (Preceptorship) การปฐมนิเทศ (Orientation Processes) การฝึกอบรมทางการพยาบาล (Nursing Educational Programs) การพัฒนาความเชี่ยวชาญตามบันไดวิชาชีพทางการพยาบาล (Professional advancement Ladders) และการหมุนเวียนการปฏิบัติงานการพยาบาล (Interdepartmental Job Changes) เช่น พยาบาลหอผู้ป่วยอายุรกรรมหมุนเวียนปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยวิกฤติ ในแต่ละโรงพยาบาลสามารถนำสมรรถนะทั้ง 8 ด้านข้างต้นมาจับประเด็นและนำไปประยุกต์ให้เหมาะสมกับบริบทตนเอง
- สมรรถนะของพยาบาลที่แตกต่างกันตามความเชี่ยวชาญเฉพาะทางนั้น ก็ควรมีการประเมินสมรรถนะที่ต่างกัน
- นอกจากการพัฒนาสมรรถนะทางการพยาบาลแล้ว ควรมีการพัฒนาสมรรถนะในการบริหารการพยาบาลด้วย
กรอบแนวคิดการนิเทศทางคลินิก (Proctor’s Model) จำเป็นต้องมีบทบาท 3 ด้าน ได้แก่ 1) Formation การเพิ่มความรู้และทักษะต่างๆ ที่จำเป็นในวิชาชีพ (as Teacher, tutor, Mentor) 2) Normative การจัดการและกำหนดมาตรฐานในงานหรือแบบแผนทางวิชาการสู่การวัดผลลัพธ์ ติดตามสนับสนุนส่งเสริม ช่วยเหลือแก้ไข กระตุ้นการพัฒนาและยกระดับสู่ความเป็นเลิศ (as Co-monitor, Challenger) และ 3) Restorative การสนับสนุนต่อการทำหน้าที่ การจัดการความเครียดที่เกิดจากการปฏิบัติงาน สร้างบรรยากาศที่ดีในการทำงาน support เสมือนเพื่อนร่วมงาน (as colleague, counsellor, relaxer, appreciator)
“การแสดงบทบาทของผู้นิเทศอย่างไรนั้นขึ้นอยู่กับสถานการณ์ของผู้ป่วยและอยู่ที่ผู้รับการประเมินพยาบาลอยู่ในระดับใด”
การส่งเสริมการใช้เครื่องมือการตัดสินใจทางคลินิก (Clinical Management Decision) ควรเริ่มต้นจากการตั้งคำถามที่กระตุกต่อมเอ๊ะ และเป็น clinical problem เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ทางการพยาบาลนั้นดีขึ้น อาจเริ่มจากการทบทวนเอกสารความรู้ต่างๆ (Systematic review) แล้วนำมาสร้างเป็น CPG อาจนำ clinical inquiry มาใช้พัฒนาสู่การพยาบาลที่เป็นเลิศ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนหรืออาการที่ไม่คงที่ ส่วนการนิเทศสามารถใช้ clinical guideline มาช่วยในการนิเทศได้ มิใช่เข้าไปตรวจสอบ แต่เป็นการเรียนรู้ร่วมกันว่าเหมาะสมตรงกับปัญหาของผู้ป่วยหรือไม่ ต้องพัฒนาปรับปรุงอย่างไร
การส่งเสริมการใช้เครื่องมือการตัดสินใจทางคลินิกจึงประกอบด้วย 2 รูปแบบคือ 1) Clinical guideline แนวทางการดูแลพัฒนามาเพื่อช่วยในการตัดสินใจเกิดประโยชน์สูงสุดและลดความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น และ 2) Clinical pathway เป็นเครื่องมือสำคัญในการสื่อสารแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางการดูแล ทำให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุด มีการประสานที่ดี การดูแลได้ต่อเนื่อง มีประสิทธิภาพ ควบคุมคุณภาพการดูแลให้มีมาตรฐาน ตลอดจนใช้เพื่อควบคุม ติดตาม ตรวจสอบ ประเมินและพัฒนาคุณภาพการบริการ องค์ประกอบการดูแลใน clinical pathway ต้องมี 4 องค์ประกอบ คือ 1) การดูแลที่ครอบคลุมปัญหาของผู้ป่วย 2) กำหนดกรอบเวลาการใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม 3) การประสานแผนการดูแลกับทีมสหสาขาวิชาชีพ 4) กำหนดเป้าหมายการดูแลเพื่อให้สามารถแสดงผลลัพธ์ที่เป็นเลิศได้
จาก Patient-Nurse synergy model เมื่อมีการสอดประสานอย่างสอดคล้องระหว่างสมรรถนะพยาบาลและความต้องการของผู้ป่วยทั้ง 8 ด้านแล้วทำให้สามารถคาดหวังผลลัพธ์ที่เหมาะสมทั้ง 3 มุมมอง ได้แก่ 1) ผู้ป่วย (patients) ความคาดหวังของผู้ป่วย เช่น functional change, behavioral change, trust, satisfactions, comfort, quality of life 2) การพยาบาล (nurses) เป้าหมายการดูแลผู้ป่วยตามมิติทางการพยาบาล และ 3) ระบบการดูแลที่เป็นอยู่ (system) ซึ่งสอดคล้องตามโมเดล Valued-based healthcare (HA Thailand) “ดูคน ดูไข้ ดูคุ้ม” คือ 1) ดูคน (social objectives) people-centeredness, accessibility, continuity 2) ดูไข้ clinical objectives) appropriateness, effectiveness, safety 3) ดูคุ้ม (economic objectives) efficiency ทั้งหมดนี้จะส่งผลให้เกิดการดูแลที่มีคุณค่าและความเป็นเลิศได้
การนำ Synergy Model ไปใช้ต้องอาศัยการประเมินทั้ง 8 ด้านว่าอยู่ในระดับใด ดังตัวอย่าง Mapping Patient Assessment ในแต่ละโรงพยาบาลไม่จำเป็นต้องปรับตามการประเมินทั้ง 8 ด้าน (หรือตาม Gorgon’s Functional health patterns) เพียงแต่ต้องประเมินให้ครบทุกมิติ ทั้งร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณและสังคม เมื่อนำข้อมูลการประเมินที่ครบทุกมิติ สิ่งสำคัญคือต้องใช้กระบวนการพยาบาล โดยการนำข้อมูลทั้งหมดมาประมวลและวินิจฉัยทางการพยาบาลให้ชัดเจน ตั้งเป้าหมาย (expected outcome) อะไรจากการดูแล แล้วจะให้ Intervention อะไร (ตาม evidence-based, แบบแผนการดูแล หรือ expected outcomes) โดยพยาบาลต้องมีความรู้เชิงคลินิก (clinical finding ที่ตรวจพบเกิดจาก pathophysiology อะไร) เพื่อที่จะสามารถประสานการดูแลกับทีมสหวิชาชีพได้
| Patient Characteristics | Gorgon’s Functional Health Pattern | Nurse’s Competencies |
| Complexity | Nutrition & Metabolism, Elimination, Activity & Exercise, Sleep & Rest, Sexuality & Reproductive | Clinical Judgement, Collaboration, System thinking, Clinical Inquiry |
| Resiliency | Health perception & Health management | Response to diversity, Facilitation of learning |
| Vulnerability | Coping & Stress tolerance | Caring Practice, Collaboration |
ในแต่ละโรงพยาบาลควรมีการพูดคุยร่วมกันได้อย่างอิสระว่าสมรรถนะดังกล่าว พยาบาลควรแสดงพฤติกรรมอย่างไรออกมาในระดับใดบ้าง เราจึงจะสามารถจัดพยาบาลให้มีสมรรถนะที่เหมาะสมกับการดูแลหรือการตัดสินใจทางคลินิกที่สามารถตอบโจทย์การดูแลจนเกิดผลลัพธ์ที่เหมาะสมทั้งในส่วนผู้ป่วย พยาบาลและระบบสุขภาพได้
ถอดบทเรียนโดย นพ.ปืนไทย เทพมณฑา สถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ
ภาพถ่ายโดย SHVETS production จาก Pexels
