Systematic Process Design for Medication Safety: Emergency Medication
การจัดการยาใน CPR box, ambulance box และ การทำหน้าที่ Antidote Hub
โรงพยาบาลรามาธิบดีจักรีนฤบดินทร์ นำเสนอการพัฒนาคุณภาพ เพื่อลดความเสี่ยงการใช้ยาฉุกเฉิน CPR box, ambulance box และ antidote hub โดยการออกแบบเชิงระบบ ได้แก่
CPR Box
- การกำหนดนโยบายของยาฉุกเฉินและยาเร่งด่วนในโรงพยาบาล
- พัฒนา emergency cart รวมกับ emergency box
- ลดความเสี่ยงของยา HAD เช่น เปลี่ยน 50%MgSO4 เป็น 10% แทน
- จัดทำแนวทางการใช้ยา antidote ในเด็กที่พร้อมใช้ เนื่องจากขนาดการใช้ antidote ในเด็ก เกิดขึ้นไม่บ่อย ไม่คุ้นเคยในการใช้ เพื่อลดความเสี่ยงในการใช้ยา จึงเริ่มจากการทำ RAMA tape, RAMA Ped card ตารางยาฉุกเฉิน ที่เข้าถึงได้ง่าย
- มีการทดแทนกล่องยาฉุกเฉินภายใน 4 นาที หลังจากเปิดใช้
Ambulance box
- รายการยาได้รับการอนุมัติจาก PTC
- จัดทำกล่องยาให้พร้อมใช้ โดยการพัฒนาฝากล่องที่ติดชื่อยาและความแรงในแต่ละช่อง และด้านหลังกล่องเป็นสรุปรายการยาในกล่องที่แสดงชื่อยา วันหมดอายุ และจำนวน มีป้ายเตือน LASA และ HAD โดยทำงานร่วมกับฝ่ายเภสัชกรรม
- การเก็บรักษากล่องยาฉุกเฉินเพื่อควบคุมคุณภาพยา ปกติจะเก็บในห้อง ambulance ที่ควบคุมอุณหภูมิ ความชื้น
- การควบคุมคุณภาพของยาในกล่องยาฉุกเฉิน เมื่อนำกล่องยาออกไปใช้นอกพื้นที่
- มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของยาที่อุณหภูมิสูง 40% พบว่ายามีการเสื่อมสภาพ ไม่สามารถนำกลับมาใช้ได้อีก เช่น Atropine เหลือยา 0% ตามคำแนะนำควรเก็บที่อุณหภูมิต่ำกว่า 25%
- โรงพยาบาลมีแนวทางในการติดตามประสิทธิภาพของยาในกล่องยาฉุกเฉิน ที่มีการนำออกเหตุ โดยกำหนดอายุของยาที่ 9 เดือน
- มีการทำวิจัยเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพของยา ที่มีการนำออกไปใช้ตอนมีเหตุการณ์ฉุกเฉิน พบว่า ยาที่เก็บรักษาในพื้นที่ควบคุมอุณหภูมิและความชื้น เอาออกนอกพื้นที่เฉพาะเวลาออกเหตุ เมื่อเวลาผ่านไป 12 เดือน % ของยาที่หายไปน้อยกว่า 10% แสดงว่ายายังมีประสิทธิภาพในการใช้งาน ตามอายุ 9 เดือน ที่กำหนดไว้
Antidote Hub และ Emergency antidote
หลักการคือ ผู้ป่วยเข้าถึงยาต้านพิษได้รวดเร็ว ถูกต้อง ปลอดภัย และรอดชีวิต
Antidote Hub เป็นการรวมการใช้ antidote ที่เป็น emergency antidote ของ 3 โรงพยาบาล ได้แก่ ระบบการแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดสมุทรปราการ โรงพยาบาลสมุทรปราการ ศูนย์พิษวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาลใดใกล้ผู้ป่วยที่สุด จะเป็นผู้เข้าไปช่วยเหลือผู้ป่วย และมีระบบ record การทำงาน
Systematic Process Design for Medication Safety: High Alert Drug (HAD)
Improve the safety of High Alert Medication
การพัฒนางานด้านการจัดการ HAD ของโรงพยาบาล จะรวมแนวคิดจากทั้ง JCI และ HA มาประกอบการดำเนินงาน ประกอบด้วย 6 ขั้นตอน ดังนี้
- แนวทางการคัดเลือกยา (selection) เพื่อการจัดทำบัญชียา HAD และการทบทวนรายกานยา
- อ้างอิงรายการยาจาก ISMP (Institute for Safe Medication Practices) โดยคำนึงถึงบริบทของโรงพยาบาล ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล ยา antidote และ LASA
- แนวทางการทบทวนรายการยา
- ทบทวนรายการยาอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
- ทบทวนทุกครั้งที่มียาเข้า-ออกจากโรงพยาบาล
- ทบทวนเมื่อมี ME และ ADE เกิดขึ้น
2. การจัดเก็บยา HAD ตามมาตรฐาน (storage) จัดเก็บยาความเสี่ยงสูง เช่น สารละลายอิเลคโตรไลต์ที่มีความเข้มข้นสูง จะเก็บไว้ในแผนกเภสัชกรรม และคลังยาและเวชภัณฑ์เท่านั้น
3. มีกระบวนการตรวจสอบการสั่งใช้ยา (Ordering)
- ใช้ standing order
- CPOE
- มีระบบตรวจสอบความเหมาะสมของการสั่งใช้ยา โดยดึงข้อมูลการสั่งใช้ยาจากระบบ นำมาเปรียบเทียบกับข้อมูลของผู้ป่วย พบการสั่งใช้ยาไม่ตรงตามหลักวิชาการ ทำการแก้ไขโดยการปรับปรุง protocol การสั่งใช้ยา กำหนดเป็นยโยบาย และติดตามความร่วมมือต่อนโยบาย
4. การเตรียมและการจ่ายยา (prepare and dispensing) จัดเตรียมยาให้อยู่ในรูปแบบพร้อมใช้งาน มีสัญลักษณ์บ่งชี้ที่ตัวบรรจุภัณฑ์ของยา เช่น sticker สีชมพู หรือมีคำว่า High Alert สีแดง แสดงที่ฉลากยา รวมถึงการติดป้าย HAD ที่ชั้นวางยา
5. การบริหารยา (administration) ใช้ระบบ independent double check, cosign 7R , ทำสัญลักษณ์ใน EMAR เพื่อเพิ่มความระมัดระวังในการบริหารยา, ใช้ smart infusion pump ในการบริหารยา HAD, ติดตามความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยา
6. การติดตามการใช้ยา (monitoring) มีข้อมูลยาพร้อมสำหรับการติดตามการใช้ มี HAD card ทบทวนอุบัติการณ์และนำสู่การปฏิบัติ
มีกระบวนการฝึกอบรม (staff training) – tracer round: medication safety, workshop, medication safety simulation รวมถึงจัด online training โดยการสร้าง platform ที่มีการติดตามการเข้าอบรม
Key of Success
- 3C-PDSA
- Interdisciplinary collaboration
- standardized protocols
- use of technology
- continuous monitoring and feedback
- culture safety
Systematic Process Design for Medication Safety: Medication Reconciliation
จุดเริ่มต้นของการพัฒนา ย้อนไปเมื่อ 10 ปีที่แล้ว จากกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตจากเกิดการแพ้ยาซ้ำข้ามสถานพยาบาลในจังหวัดเดียวกัน เมื่อมองถึงบริบทของจังหวัด มีการใช้โปรแกรม HOSxP เหมือนกัน จึงมีแนวคิดในการจัดการข้อมูลการแพ้ยาร่วมกันของจังหวัด พัฒนาเป็น Roi ET Drug Allergy Data Flow Diagram
NemoCare
ข้อมูลการแพ้ยาของผู้ป่วยจะมีการแลกเปลี่ยนแบบ realtime-และแจ้งเตือนการแพ้ยาใน HOSxP โดยอัตโนมัติ โดยข้อมูลการแพ้ยาจะได้มาจากข้อมูลของโรงพยาบาลจากทุกโรงพยาบาลในจังหวัดร้อยเอ็ด ที่ได้มาจากการแลกเปลี่ยนข้อมูลกับ Nemo Database โดยข้อมูลจากโรงพยาบาลจะถูกส่งมารวบรวมไว้ที่ Nemo Datacenter Database ระบบจะทำการรวบรวมข้อมูลและส่งคืนมาที่ Nemo Database ภายในเวลา 5 นาที
ผลลัพธ์จากการแลกเปลี่ยนข้อมูลการแพ้ยา คือ ไม่พบการแพ้ยาซ้ำข้ามโรงพยาบาลในจังหวัดร้อยเอ็ด ตั้งแต่ปี 2562 แต่ยังพบการแพ้ยาซ้ำในโรงพยาบาลเดิม
Concept ของการพัฒนา Nemocare
- ลดภาระ ไม่ซ้ำซ้อน
- รวดเร็ว ทำงานแบบ realtime
- แลกเปลี่ยนข้อมูลกันได้
- ใช้กับ user ได้ทุกระดับ
- แจ้งเตือนอัตโนมัติผ่าน Line (Nemo2Line)
- คำนึงถึงความปลอดภัยของข้อมูล
จาก NemoCare ขยายวงกว้างไปสู่การแลกเปลี่ยนข้อมูลเพื่อการรักษาพยาบาลอื่น ๆ ได้แก่ Roi-Et Warfarin Alert และ Roi-Et G-6PD Alert ผลการพัฒนางานทำให้โรงพยาบาลได้รับรางวัลจากกระทรวงสาธารณสุขและเวทีต่างๆ
จาก NemoCare สู่ NEMO EMR Module
การเข้าถึงข้อมูลประวัติการรักษาพยาบาลของโรงพยาบาลอื่นผ่าน HOSxP ได้ ทำให้ได้ข้อมูลสำหรับทำ patient EMR ได้แก่ ตรวจสอบว่าผู้ป่วยไปรับบริการที่ไหนบ้าง ด้วยอาการอะไร, ปัจจุบันได้รับยาอะไรบ้าง มีวิธีใช้อย่างไร และข้อมูลการแพ้ยาของผู้ป่วย, ตรวจสอบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ, ประวัติการรับวัคซีน การคัดกรองโรค การตั้งครรภ์ การคลอด และประวัติการส่งต่อ
การเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยข้ามโรงพยาบาลจะให้ความสำคัญกับระบบการรักษาความปลอดภัย จึงมีการจัดการให้เข้าถึงฐานข้อมูลด้วยการเข้ารหัส, ใช้หลักการเดียวกับ internet banking, ต้องลงทะเบียนด้วยบัตรประชาชน หรือ Line ID, มีระบบแจ้งเตือนเมื่อมีการ login เข้าระบบ, ใช้ OTP ในการเข้าดู patient EMR และเก็บประวัติการเข้าค้นข้อมูล
จุดเปลี่ยนอีกครั้ง โครงการ ‘30 บาทรักษาทุกที่ ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว’ ใช้ระบบหมอพร้อม PHR ในการเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วย ด้วย OTP หรือใช้บัตรประชาชนของผู้ป่วย ข้อมูลที่ได้จาก PHR จะเป็นข้อมูลการรักษาพยาบาลของผู้ป่วย รวมถึงข้อมูลการใช้ยา รายละเอียด จำนวน วิธีใช้ ในการทำ EMR จะดึงข้อมูลการใช้ยาล่าสุดของผู้ป่วยที่ได้จากการเข้าใช้หมอพร้อม PHR เพื่อนำมาให้แพทย์พิจารณาสั่งใช้ยา
ทำ Medication Reconciliation (MR) ในผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก
ในผู้ป่วยใน สร้างแบบฟอร์ม MR ที่ใช้ในโรงพยาบาลจะดึงประวัติการใช้ยาทย้อนหลัง 200 วัน เพื่อป้องกันความผิดพลาดของการดึงข้อมูลผิด visit และจะมีข้อมูล 3 ส่วน ได้แก่ วันที่ admit, ระหว่าง admit, และ discharge
ในผู้ป่วยนอก การทำ MR จะตววจสอบความครบถ้วนของการสั่งใช้ยาของแพทย์ การเพิ่มหรือลดขนาดยา ผลแลบ ตรวจสอบ prescribing error และ inappropriate prescription และประเมินความร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย
ฉลากยาของผู้ป่วย จะมีข้อมูล 3 ส่วนต่อกัน ได้แก่ ข้อมูลผู้ป่วยเบื้องต้น รายการยาที่ได้รับวันนี้ และรายการยาที่ต้องใช้ต่อเนื่อง
ข้อมูลในฉลากยา แสดงการเปรียบเทียบประวัติการใช้ยากับการสั่งยาในปัจจุบัน โดยมีสัญลักษณ์ที่ช่วยให้เภสัชกรตรวจสอบได้ สัญลักษณ์ OO หมายถึง ยาเดิม วิธีกินเดิม ON หมายถึง ยาเดิม วิธีกินใหม่ N หมายถึง ยาที่ได้รับใหม่ในครั้งนี้
นอกจากนี้ ฉลากยา ยังมีผลแลบที่เกี่ยวข้องกับรายการยาที่จะจ่ายให้กับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้จ่ายยาสามารถตรวจสอบความเหมาะสมในการใช้ยาของผู้ป่วยได้ เช่น ยา TB จะมีค่าการทำงานของตับ SGOT SGPT ALP และค่า Birirubin เป็นต้น
ผลลัพธ์การทำ EMR เกิด medication error ลดลง ในช่วง admit และ D/C เกิด ADE ลดลง และมีการแก้ไขปัญหาให้บรรลุตามเป้าหมาย
บทเรียนจากการดำเนินงาน medication reconciliation
-มีการปรับปรุงกระบวนการตามบริบทที่เปลี่ยนไป เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาต่อเนื่อง ไม่ซ้ำซ้อน ปลอดภัย
-ความร่วมมือในสหสาขาวิชาชีพในการดำเนินงาน medication reconciliation
– การใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปลอดภัย ลดความซ้ำซ้อน เกิดประสิทธิภาพในการทำงาน
บทสรุป
ตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพฉบับที่ 5 ได้กล่าวถึง 3C PDSA DALI ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการออกแบบกระบวนการเพื่อพัฒนาคุณภาพ จากบทเรียนการดำเนินงานเชิงระบบของทั้ง 3 โรงพยาบาล ที่จัดการในเรื่องสำคัญของระบบยา ได้แก่ การจัดการยาฉุกเฉิน การจัดการ HAD และ MR นับเป็นตัวอย่างที่โรงพยาบาลอื่นๆ สามารถนำไปประยุกต์ใช้ในการออกแบบกระบวนการที่สอดคล้องกับบริบทของโรงพยาบาลตนเอง เพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพอย่างยั่งยืน
ผศ.ดร.ภญ.ดารณี เชี่ยวชาญธนกิจ ผู้สรุปเนื้อหา
