จงฟังเรื่องราวของคนไข้ (patient story) อย่าซักเพียงประวัติของผู้ป่วย (patient history) เพื่อนำไปสู่การรับรู้การดำเนินของโรค (Clinical course) จนนำไปสู่ “การวินิจฉัยที่แม่นยำ”
นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล: Diagnostic Error เป็นความเสี่ยงที่แฝงเร้นที่มีผลกระทบสูง เพราะถ้าเกิดขึ้นจะหมายถึงการวินิจฉัยที่ผิดพลาดคลาดเคลื่อน และนำไปสู่การรักษาที่ผิดพลาดไปด้วย Diagnostic Error เป็นหนึ่งมาตรฐานสำคัญ 9 ข้อ ซึ่งมีตัววัดที่ค่อนข้างมาก จึงทำให้การวัดทำได้ไม่ครอบคลุม ดังนั้นจึงมีเป้าหมายเพื่อดูแนวโน้มว่าเราสามารถวัดได้มากน้อยแค่ไหน ไม่สามารถนำไปเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลอื่นได้ แต่สามารถเปรียบเทียบแนวโน้มกับตัวเองได้ว่าทำได้ดีขึ้นหรือแย่ลง
เมื่อเกิด Diagnostic Error ขึ้นสิ่งที่ควรพิจารณาคือ LMIC
L: Literature การสืบค้นคว้าโรคที่มักเกิดความผิดพลาดบ่อยๆจากงานวิจัย เพื่อให้เราตระหนักและระวัง
M: Medical record การค้นหา และหยิบยกความผิดพลาดจากการบันทึกเวชระเบียนมาเรียนรู้ การทบทวน Guide line ประเด็นที่ทำให้การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง
I: Incident
C: Case conference การนำอุบัติการณ์และกรณีศึกษาที่เกิดขึ้นจริงมาจัดทำ RCA (Root Cause Analysis) เพื่อหาต้นตอของปัญหาของระบบหรือกระบวนการ (system or process failure)
นพ.ประพันธ์ ยอดนพเกล้า: Critical thinking skill In Diagnosis process เมื่อไหร่ก็ตามเมื่อมีทางเลือกเกิดขึ้นเมื่อนั้นจะต้องมีการตัดสินใจ เรื่อง Diagnosis ก็เช่นเดียวกัน จะมีการตัดสินใจหลายขั้นตอน ที่ต้องอาศัยตรรกะและเหตุผลในการตัดสินใจในการวินิจฉัยโรค
ตัวอย่างกรณีที่ 1 : ผู้ป่วยเด็กชาย อายุ10 ปีมาพบแพทย์ที่ OPD กุมารเวชกรรมบิดาของผู้ป่วยให้ข้อมูลว่า ไข้ไอ หอบเหนื่อยมา 3 วัน 5 วันต่อมา ผู้ป่วยมีอาการชักทั้งตัว แพทย์จึงได้ส่งทำ CT brain ผลมี Leptomeningeal enhancement และทำ LP ผลการตรวจ CSF พบว่าเข้าได้กับ TB meningitis ได้เริ่มการรักษา แต่อาการผู้ป่วยเลวลง มีอาการชักแทรกซ้อน ต่อมา Coma และต้องเจาะคอ แม้อาการดีขึ้นภายหลังแต่มีความพิการทางสมองหลงเหลืออยู่ ญาติได้ทำการฟ้องร้องว่ามีการวินิจฉัยโรคล่าช้า ในขั้นตอนตรวจสอบเวชระเบียนพบว่า มีบันทึกเวชระเบียนที่ไม่ตรงกัน ทางการพยาบาลระบุว่าผู้ป่วยมีไข้ก่อนมาโรงพยาบาล 14 วัน แต่แพทย์ผู้รักษาวันแรกบันทึกว่าผู้ป่วยมไข้มา 3 วัน
หากพบว่ามีข้อมูลที่ไม่ตรงกันเราต้องใช้ทักษะ Critical thinking ในการตัดสินใจว่าควรเชื่อข้อมูลใดระหว่าง 14 วัน หรือ 3 วัน ต้องเรียนรู้เรื่องคำโกหกสีขาว (white lie) ที่พบได้ในการซักประวัติผู้ป่วย ได้แก่
- ผู้ป่วยเงียบ ไม่ได้เล่าเรื่องราว รอคำถามจึงจะตอบ ทำให้ได้คำตอบที่ไม่ครบถ้วน
- ผู้ป่วยมักเล่ากลางเรื่อง หรือปลายเรื่อง ไม่ได้เล่าตั้งแต่ต้นเรื่อง ทำให้ขาดความสมบูรณ์ของเหตุการณ์
- ผู้ป่วยมักเล่าแต่ความคิดเห็น ความเชื่อ แต่ไม่ได้เล่าข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้น
- ผู้ป่วยมักเล่าข้ามไปมา ไม่มีลำดับ ทำให้ลำดับเหตุการณ์ถูกสลับ
โดยการพูดคุยซักถามหาหลักฐานที่เชื่อได้ โดยการรับฟัง Patient story: Story teller ก่อนที่จะแปลเป็น Patient history เสมอ เพื่อหาเหตุผลว่าเป็นแบบนั้นจริงๆหรือไม่ และต้อง “ไม่เชื่อง่าย ขี้สงสัย และถ่อมตนรับฟัง” ดังนั้น การสอนทักษะ Critical thinking ให้นักเรียนแพทย์ นักเรียนพยาบาล เรื่อง patient story จึงเป็นสิ่งสำคัญ
ตัวอย่างกรณีที่ 2: ผู้ป่วยมาห้องฉุกเฉินด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อย ขณะที่นั่งรอบนเตียงผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน แพทย์อินเทิร์นและพยาบาลสังเกตเห็นชัดว่าหอบหายใจเร็วและแรงชัดเจน แต่แพทย์ทำการตรวจเคสอื่นๆก่อนจนถึงคิวผู้ป่วยอินเทิร์นจึงได้เข้าไปตรวจตามคิว ขณะซักประวัติพบว่าผู้ป่วยเล่าประวัติด้วยท่าทางเป็นทุกข์กับอาการเหนื่อย แจ้งว่าเริ่มเหนื่อยหอบมา 1 วันก่อน แต่คาดว่าไม่น่าเป็นอะไรมากจึงลองนอนพักอยู่ที่บ้าน แต่อาการเหนื่อยค่อยๆมากขึ้นเรื่อยๆจนวันนี้ทนไม่ไหวจึงมา รพ. โดยไม่ได้มีเรื่องเครียดมาก่อนหน้านี้แพทย์ตรวจร่างกายเสียงปอดปกติ oxygen ปกติจึงทำการส่ง lab พบว่า DTX 500 จึงแจ้งผู้ป่วย ขอตรวจ Arterial blood gas พบเลือดเป็นกรด ให้การวินิจฉัยเบื้องต้นเป็น DKA และทำการ Admit หลังจากนั้น แพทย์อินร์นได้คุยกับแพทย์คนอื่นและพยาบาลในห้องฉุกเฉิน พบว่าทุกคนคาดว่าผู้ป่วยอาจเป็นแค่ Hyperventilation จึงไม่ได้เร่งรีบเข้าไปตรวจรักษา เหตุการณ์นี้ทำให้เราเห็นถึงความคิดอคติที่เกิดขึ้น ซึ่งไม่เกี่ยวกับความฉลาดของบุคคล ซึ่งส่งผลทำให้เกิด Delayed diagnosis ได้
กลไลการเกิดอคติ ทฤษฏีนี้กล่าวถึง ความคิด 2 แบบคือ 1) คิดเร็ว เป็นภาพจำในสมอง (pattern recognition) และเป็นสัญชาตญาณ(instinct) ซึ่งพบประมาณ 90% ตามธรรมชาติของมนุษย์เพื่อการเอาตัวรอด ซึ่งต้องอาศัยการตรวจสอบความคิดของตนเอง เรียนรู้จากความผิดพลาดเพิ่มเติมในการตัดสินใจ 2) คิดช้า จะมีการตรวจสอบความคิดตนเองก่อน ซึ่งถือเป็นญาณปัญญา (Intuition)
อคติเกิดจาก และ Common biases อื่นๆ ได้แก่ Psyche out, Affective biases และ Triage cueing (การมีอคติในการคัดแยก)
การ De-biasing ได้แก่
– Awareness การมีความตระหนัก โดยเมื่อมีเหตุการณ์เข้ามาในความคิด จะเริ่มจากกระบวนการรับรู้ (Perception) ตามด้วยการทำความเข้าใจ (Comprehension) กับเหตุการณ์นั้น และสะท้อนความคิดออกมา (Projection)
นำไปสู่การตัดสินใจวินิจฉัย
– Differential diagnosis การคิดถึงโรคอื่นๆ
– Metacognitive คิดถึงว่าเรามีกระบวนการคิดในเรื่องนี้อย่างไร
– Speak up (Team based Dx) พูดคุยกับสหสาขาวิชาชีพ
– Humidity มีความอ่อนน้อมถ่อมตน
ดังนั้น “เราต้อง Solve intelligence โดยการมองเข้าไปใน Critical thinking, Clinical reasoning, Decision making ให้มากขึ้น แล้วจึงจะแก้ปัญหาด้วยสติปัญญา (intelligence)”
พญ.ขวัญศิริ นราจีนรณ (คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาฯ):
การสอนในบริบทของโรงเรียนแพทย์เพื่อลด diasnostic error เน้นการสอนให้เก่งคิด เก่งใช้ชีวิต ปัจจัยที่ทำให้เกิด diasnostic error (จากการทบทวนในผู้ป่วย 100 คน) พบว่าประมาณ 46% เกิดจากปัจจัยร่วมทั้งเชิงระบบและบุคคล และประมาณ 28% เกิดจากความคิดของคน ซึ่งพบว่าความคิดที่ผิดพลาดพบเพียง 9% เท่านั้นที่เกิดจากการขาดความรู้ ส่วนใหญ่เกิดจาก thinking process ถึง 75% นอกจากนี้ต้องคำนึงถึง ปัจจัยทางระบบ ได้แก่ เครื่องมือ, อุปกรณ์, ภาระงาน เป็นต้น
Clinical reasoning ประกอบด้วย Diagnostic reasoning และ Management reasoning โดยเฉพาะ Management reasoning ซึ่งเป็นสิ่งที่กว้างต้องใช้การมีส่วนร่วมในการตัดสินใจของผู้ป่วย, ญาติ และสหสาขาวิชาชีพ บนพื้นฐานของการสื่อสารและการติดตามที่ดี จึงจะนำไปสู่การตัดสินใจที่ดีที่สุด ปัจจุบันพบว่าขั้นตอนก่อนการ Investigation มักจะไม่ถูกบันทึกใน order ซึ่งส่งผลทำให้การบันทึกข้อมูลประวัติ/ การตรวจร่างกาย/ การวินิจฉัยแยกโรค ไม่ถูกสื่อสารไปยังทีมสหสาขาวิชาชีพ ทำให้ขาดการทำงานร่วมกันในการดูแลรักษา ดังนั้นจึงได้มีการเน้นการสอนให้นักศึกษาแพทย์ได้มีการบันทึก แชร์ข้อมูลและสื่อสารส่งต่อให้กับทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อให้ง่ายต่อการรักษาต่อในหอผู้ป่วยและทำให้การรักษาผู้ป่วยมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น
How can we teach for better diagnosis management? เราจะสอนน้องยังไง?
- Excellence Diagnosis: อาจทำได้น้อยในห้องฉุกเฉิน เป็น role model แต่การสอนแบบ bedsideteaching เป็นการสอนที่จะทำให้นักศึกษาแพทย์เห็นตัวอย่างชัดในการวินิจฉัยที่ดีและครอบคลุม
- Unknown Diagnosis: ใช้มากในห้องฉุกเฉินใช้ สามารถสอนด้วย short case exam with debriefing และต้องมีการติดตามเคส ซึ่งถือว่าสำคัญมาก
- Delay, Miss, Wrong Diagnosis: MM conference, Revisiting conference สอนโดยใช้วิธีโลกเสมือนโดยสหสาขาวิชาชีพ
- Patient did not know diagnosis: สอนการสื่อสารให้ผู้ป่วยและญาติทราบว่าตนเองป่วยเป็นอะไร? เพื่อให้
ผู้ป่วยทราบวิธีการดูแลตนเอง และการกลับมารับการรักษาต่อกรณีนัดติดตาม การสอนโดย role play with SP family ทำให้ดูและให้ลองทำ ส่งเสริมให้ฟัง patient story ซึ่งจะทำให้ได้เรื่องราวต้นน้ำที่ถือว่าเป็นส่วนสำคัญของ patient history ไม่ใช่แค่ข้อมูลกลางน้ำและปลายน้ำ ร่วมกับการมี empathy
สิ่งที่สำคัญที่ไม่ควรลืมคือสอบถาม “ความกังวลใจ” ของผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยสบายใจ “เพราะเราไม่ได้อยากสอนให้เขารักษาโรคแต่เราสอนให้เขารักษาคน”
ศ.พญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา (คณะแพทย์ศาสตร์ รามาฯ): ผู้เยี่ยมสำรวจ สรพ. clinical decision making and diagnostic error
คำจำกัดความ Diagnostic Error: การวินิจฉัยของเราไม่สามารถอธิบายปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยได้ทันเวลา แบ่งเป็น 3 กลุ่ม
1. Miss diagnosis วินิจฉัยไม่ได้
2. Wrong diagnosis วินิจฉัยไม่ถูกต้อง
3. Delay diagnosis วินิจฉัยถูกต้องแต่ไม่ทันเวลา
มาตรฐานสำคัญจำเป็น 9 ข้อ มีความสำคัญมากซึ่งทุกโรงพยาบาลต้องดำเนินการใน 4 ข้อดังนี้ 1. มีแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันความไม่ปลอดภัยต่อผู้ป่วย 2. แสดงอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นแต่ละปี 3. กรณีเกิดอุบัติการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่อผู้ป่วยระดับ E ขึ้นไปต้องทำ RCA 4. มีแผนในการจัดการ/ติดตาม
Diagnostic Error เป็นหนึ่งในมาตรฐานสำคัญ 9 ข้อในข้อที่ 7 ที่เชื่อมโยงกับมาตรฐาน III-2 การประเมินผู้ป่วย ค.การวินิจฉัยโรค และ 2P Safety ส่วน SIMPLE Proper Assessment and diagnosis นอกจากนี้ยังมีความเกี่ยวข้องกับมาตรฐานสำคัญจำเป็นข้อที่ 9 การคัดกรองผิดพลาดคลาดเคลื่อนที่ห้องฉุกเฉิน ซึ่งเกี่ยวข้องกับ ER โดยเฉพาะการคัดแยกที่เป็น under triage เพราะการ under triage จะนำไปสู่ Delay diagnosis หรือ Miss diagnosis error และทำให้เกิดอุบัติการณ์ระดับ E up มากขึ้นได้
Step of Diagnostic reasoning การรวบรวมข้อมูล เป็นขั้นตอนที่ยากที่สุดในการวินิจฉัยและมีส่วนทำให้เกิดข้อผิดพลาดคลาดเคลื่อนมากที่สุด (ดังภาพ) เชื่อมโยงกับการทำ RCA คือการมี story and timeline และจุดเปลี่ยนที่สำคัญ ต้องหาสาเหตุรากให้เจอ ซึ่งโดยหลักการต้องหารากให้ถึง Tier 3 (environment) และ Tier
4 (management) โดยไม่มุ่งสาเหตุที่คน โดยให้มีการวิเคราะห์เป็น step จนถึงระดับ Tier 5 (นโยบาย)
และนำสาเหตุจากการวิเคราะห์ที่ได้มาทำ Action plan เพื่อนำไปปฏิบัติ และทบทวนว่าทำได้ดีหรือไม่ (RCA2)
การป้องกันไม่ให้เกิด Diagnostic Error ทำได้โดยการใช้ Quality management โดยการใช้เครื่องมือคุณภาพของ สรพ. เช่น RCA, 3P Safety, 12 กิจกรรมทบทวน การใช้มาตรฐาน HA Patient care process improvement: clinical tracer ใช้ concept ของ growth mindset ในการสอนให้คนเรียนรู้ จากจิตวิญญาณ เพื่อสร้างความสมบูรณ์ของการคิดมากกว่าการลงโทษ ไม่ควรมีเหยื่อ no victims และเปลี่ยนจาก 3P safety
เป็น 3P safer เพื่อทำให้เกิดวัฒนธรรม 3 อย่างคือ วัฒนธรรมคุณภาพ วัฒนธรรมความปลอดภัย และวัฒนธรรม
แห่งการเรียนรู้ “Growth mindset ไปด้วยกันเพื่อลด Diagnostic Error”
ผู้ถอดบทเรียน นางสาวทัศนีย์ ศรีสุวรรณ
หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพบริการและมาตรฐาน โรงพยาบาลลำพูน
